日本放射腫瘤學教育的啟示

朱宇熹

（重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科，重慶400016）

日本放射腫瘤學教育的啟示

朱宇熹

（重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科，重慶400016）

近年來放射腫瘤專業飛速發展，年輕醫生的需求量越來越大。但是由于該專業的特殊性，造成了年輕醫生的培養存在困難。日本的放射腫瘤學的水平處于國際領先地位，醫生的水平也較高。該文介紹了日本放射腫瘤專業醫生的培養模式及其優點，并且討論了可以借鑒的地方，為將來的發展指明方向。

放射腫瘤學；日本；教育，繼續

隨著腫瘤發病率的增高，公眾對腫瘤的診治越來越關注。放射治療是腫瘤治療的三大方法之一，占極其重要的地位。放射治療的設備和治療方法也飛速地發展，從早期的深部X線片治療機、鈷60治療機設備，到現在的影像引導的放射治療技術、賽博刀、螺旋斷層放射治療系統等先進治療設備。照射方法也從最開始的二維到三維，以及現在的四維照射[1-2]。對于腫瘤放射治療學研究生來說，如何學習和掌握腫瘤放射治療學的內容非常重要，且非常困難。而該專業的飛速發展需要大量的從業人員，人才培養迫在眉睫。作者于2008～2012年在日本的京都大學攻讀博士研究生學位，深入了解了日本的放射腫瘤學專業培養研究生的方法，認為有可借鑒之處，現分析如下。

1 腫瘤放射治療學的特點

放射腫瘤學是交叉學科，其從放射診斷學中發展出來，與腫瘤學的交叉。因此，該專業包括四大平行的學科∶放射腫瘤、放射物理、放射生物、放射診斷。

設備更新快∶現在放射腫瘤學的設備發展迅猛，從鈷60治療機，到現在各種各樣的放射腫瘤學的設備，只有幾十年的時間[1-2]。從業人員迅速增多∶約20年前全國放射腫瘤學的醫生2 000余人，現在的數量已經超過了5 000人。同時，放射腫瘤執業的物理師、護士、技術員、工程師的人數也是明顯增加。這些高速發展帶來的很多問題，最主要的是∶（1）由于患者數眾多，從業人員仍處于供不應求的狀態。（2）受過良好培養的從業人員數量仍不足。（3）療效與國外的先進放射腫瘤中心有差距。（4）相關的繼續教育體系尚不完善。（5）放射治療科診治的患者中，以中晚期和姑息治療患者為主。（6）在腫瘤的綜合治療中，放射腫瘤科的參與還有待加強。

這些情況在市級和區縣級醫院較為突出，但是大型綜合性教學醫院及部分腫瘤醫院也存在這些情況。借鑒國外的經驗，他山之石，可以攻玉。

2 目前國內放射腫瘤學教學的現狀

放射腫瘤學是腫瘤學和放射學的結合，涉及2個相關學科的內容，多且復雜，放射物理和放射生物的知識對于臨床醫學系畢業的學生來說，完全是全新的課程。而對于放射學專業畢業的學生，也只能是掌握基本內容。相對于需求來說，目前放射腫瘤學專業的本科生數量非常少，而研究生的數量也較少，因此很多放射腫瘤學的從業人員是非放射專業畢業，需要漫長的周期來培養。即使是放射腫瘤專業畢業的本科生或者研究生，也需要逐漸對專業熟悉。另外，國內對于放射腫瘤學專業的規范化培訓醫生的培養是納入了內科學系列，專科培訓仍不足，有必要在規范培訓結束以后，再接受系統的專科培養[3-4]。因此，借鑒國外的培養模式，并且根據實際情況調整很有意義。

3 日本放射腫瘤學教學的特點

3.1 日本的腫瘤發生率和接受腫瘤放射治療的意愿日本的人口老齡化非常嚴重，針對老年患者的各種腫瘤篩查也非常普遍，因此容易發現老年患者的早期腫瘤，例如早期肺癌、食管癌、淋巴瘤等。老年患者有其自身的特點，例如身體對治療的耐受較差、內科并發癥較多、對治療的依從性較差、治療后的恢復較慢等[5]。因此，相對于年輕患者更愿意接受非侵入性的治療。由于放射治療的飛速發展，治療的精度不斷提高，低分割治療的方式使得治療的時間和周期越來越短，治療的不良反應越來越低，而治療的療效也在進步。特別是對于篩查發現的早期腫瘤，如肺癌、食管癌等的療效很好。早期肺癌的立體定向放射外科治療的5年生產率可超過40.3%，而只需要4次治療，每次時間不超過1 h，且是無創性的，既能夠達到治療的效果，也能提高患者的生活質量[6]。因此，不論是客觀的治療效果還是患者的需要，近年來日本放射腫瘤的相關發展非常快。

3.2 日本放射腫瘤學專業現狀 日本的放射腫瘤學水平較高，每個大學的醫學院都有放射腫瘤科，設備先進，配備齊全，通常有多臺不同型號的醫用直線加速器、后裝治療機等，每百萬人口的直線加速器的數量約是我國的3倍；人員的配置也較規范，包括放射腫瘤醫生、物理師、技術員、工程師、護士等；通常可以完成普通放療、精確放療和立體定向放射外科等治療[7]。同時，縣醫院、市醫院等地方醫院也配有完善的放射腫瘤科。由于日本人口規模超過1億，因此其放射腫瘤科的患者數量很多，放射腫瘤科的工作量很大，工作人員從7∶30忙到21∶00。整個科室的運行、各個組之間的配合較流暢。

特別令人印象深刻的是立體定向放射治療。如上所述，立體定向放射治療的療效好，患者到醫院的次數少，因此很受歡迎，但也有不便之處。立體定向放射外科的治療雖然只是1次或幾次，每次擺位、固定、治療的總時間不長，在1 h以內，但是定位和做治療計劃的時間卻很長，需要反復驗證，達到非常精確的質量控制，以免產生嚴重不良反應，或漏掉腫瘤病變。因此，為了提高效率，采用患者預約制，將相同部位、接受普通治療或強調放療（IMRT）的腫瘤患者約在相同的時間，7∶00～10∶00，進行定位、復位。這樣，在幾個技術員的協作下，對相同的部位定位、復位，速度非常快。從10∶00開始，進行漫長的立體定向放射外科的治療流程。這樣可以充分利用時間，完成多種治療手段的定位，高效而準確[8]。

3.3 日本放射腫瘤學醫生培養 日本放射腫瘤科的醫生資格證非常難以獲得，門檻極高，有人說最有天賦的醫學生才能成為放射腫瘤學的醫生。醫學院本科的門檻較高∶分數線高、學費昂貴、考題難度大，很多高中應屆畢業生需要考到理工科大學讀1～2年本科，再參加高考，才有把握進入醫學院。修完全部課程后參加大科規范培訓和專科規范培訓，通常共6年，期間要發表SCI論文，參加各種培訓、各種資格考試，拿到醫師執照。特別是為了平衡城鄉和區域之間醫療的不平等，規范培訓期間有2年左右在基層醫院工作。規范培訓結束后，才有資格報考博士研究生入學考試，及放射治療專業醫生的醫師執照考試。而且放射腫瘤專業醫生還需要獲得放射診斷的行醫資格，給自己的患者寫放射診斷報告單，并且簽字，承擔法律責任，并每3年要參加知識更新考試。由于放射治療專業的大型設備極多，結構、功能、操作復雜，博士期間需要學習一些工科內容，因此有的學校要求博士研究生到工學部去學習一些課程。

作者留學科室醫生的數量和級別見圖1。日本的放射腫瘤科是教授負責制，只有1位教授、1位副教授。因此從圖1可以看出醫生職稱的配備符合金字塔模型，較為合理；同時也說明淘汰率高，最后拿到博士研究生學位，進入大學附屬醫院工作的較少。

日本放射腫瘤科總的特點是∶門檻高、學習的內容多、工作量大、責任重。通常拿到放射腫瘤學專業的醫師執照時年齡為33～35歲。這個時候才開始讀博士研究生，有豐富的臨床經驗和理論知識，所以常常可以發影響因子接近10分甚至更高的SCI論文來取得博士研究生學位，如參考文獻[9-10]。

圖1 京都大學各級別醫師數量百分比

4 值得借鑒的方面

作者結合對日本放射腫瘤專業醫生培養模式的親身體會和觀察，分析如下可以借鑒和參考的地方，希望能有所幫助。

4.1 培養體系中可以借鑒內容 現在中國的醫生培養體系和外國有差別，拿到醫師執照的時間相對較早，接受研究生教育的時間也相對較早。國內研究生畢業后基本上就開始工作，拿醫師執照，與日本的順序相反，因此，臨床經驗較差。國家已經關注這個問題，科研型的研究生畢業后還是要參加規范培訓，而不是作為提職稱的依據。這對于提高醫生的臨床水平有重要意義。建議在規范培訓期間，也要求規范培訓醫生總結一些臨床資料，能夠發表臨床論文，促進科研水平的提高。

4.2 加強影像學方面的培訓 靶區勾畫的重要基礎是影像學知識。這方面國內沒有像日本那樣強制要求參加醫學影像的資格考試，但是充分學習、邀請影像科的教師進行講課是較好的方法。在靶區勾畫前，有教師組織進行讀片，對于醫生來說，是非常好的學習機會。

4.3 論文學習 論文學習也可以稱為進展學習。每周由1名實習醫生、進修醫生、規范培訓醫生等低年資醫生選擇1～2篇反映最新進展的論文作總結，用課件進行講解，再由大家進行討論。教師的提問要非常尖銳，促使每位參加者認真準備、討論。經過3～6個月的訓練，可以明顯看出，下級醫生對于新進展和論文的掌握顯著增強。

4.4 操作能力 頭頸部腫瘤占放射腫瘤科患者數量的1/3左右。不論是放療前診斷和靶區勾畫，放療科醫生親自采用電子耳鼻咽喉鏡對患者的病灶進行觀察，有助于提高治療的準確率。因此，在日本的放射治療中心，通常擁有自己的電子內鏡。下級醫生操作電子內鏡的機會增多，有助于提高動手能力。

4.5 團隊精神 現在腫瘤的多學科團隊（MDT）治療模式逐漸受到重視。最早是美國1995年由政府正式提出。英國2007年立法，所有腫瘤患者必須接受MDT討論。日本也已經非常普遍。京都大學附屬醫院成立了腫瘤中心，腫瘤專業組按照器官分，進行多學科討論，患者數量逐年增加。例如，所有肺癌患者入院后都要通過MDT討論，有更多的患者能夠接受多位專家的診治，并且有更多的病例進入臨床研究。現在京都大學附屬醫院正在統計MDT對于患者的獲益。由于多學科討論中最常發生的問題是不同專業之間的矛盾，因此只有多商量、多合作才可能發展，MDT治療模式能夠促進不同專業、不同專業之間的密切合作，提升團隊精神。

4.6 亞專業培養 經過規范培訓，進入博士研究生培養階段的醫生按照專業組分配至各亞專業。基本上只治療該亞專業的患者，包括制訂治療計劃，還是靶區勾畫，劑量計算等。當博士研究生畢業后，對本亞專業疾病的治療有相當高的水平。因此，完善亞專業分組，讓下級醫生有針對性地在各個亞專業學習，有利于發現自己感興趣的研究方向，提高技術水平。

總之，通過深入學習國外的先進技術和管理理念，并且與我國醫院具體科室的實際相結合，把符合自己發展的優秀點拿來為自己所用，使科室的臨床、教學水平不斷提高。

[1]姜萬榮，朱錫旭.放射腫瘤學技術進展[J].現代腫瘤醫學，2012，20（4）∶859-862.

[2]秦偉，陳飛，時飛躍，等.模擬定位技術在放射治療中的應用與發展[J].中國醫療設備，2013，28（12）∶5-6.

[3]唐天友，劉桂紅，吳陽，等.放射腫瘤學臨床見習帶教的體會與思考[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（4）∶578-579.

[4]景釗，鄒長林.放療技術發展對放射腫瘤學研究生教學的影響[J].中國現代醫生，2012，50（6）∶108-109.

[5]Chihara D，Asano N，Ohmachi K，et al.Prognostic model for mantle cell lymphoma in the rituximab era∶a nationwide study in Japan[J/OL].Br J Haematol，2015-05-07[2015-03-10].http∶//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chihara+D%2C+Asano+N%2C+Ohmachi+K%2C+et+al.+ Prognostic+model+for+mantle+cell+lymphoma+in+the+rituximab+era% 3A+a+nationwide+study+in+Japan.+Br+J+Haematol.+2015.+doi%3A+ 10.1111%2Fbjh.13486.

[6]Matsuo Y，Chen F，Hamaji M，et al.Comparison of long-term survival outcomes between stereotactic body radiotherapy and sublobar resection forstage I non-small-cell lung cancer in patients at high risk for lobectomy∶A propensity score matching analysis[J].Eur J Cancer，2014，50（17）∶2932-2938.

[7]Murakami N，Okamoto H，Isohashi F，et al.A surveillance study of intensity-modulated radiation therapy for postoperative cervical cancer in Japan[J/OL].J Radiat Res，2015-04-09[2015-03-11].http∶//www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/?term=Murakami+N%2C+Okamoto+H%2C+Isohashi+ F%2C+et+al.+A+surveillance+study+of+intensity-modulated+radiation+ therapy+for+postoperative+cervical+cancer+in+Japan.+J+Radiat+Res.+ 2015.+pii%3A+rrv020.

[8]Hamaji M，Chen F，Matsuo Y，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy versus stereotactic radiotherapy for stage I lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2015，99（4）∶1122-1129.

[9]Zhu Y，Zhao T，Itasaka S，et al.Involvement of decreased hypoxia-inducible factor 1 activity and resultant G1-S cell cycle transition inradioresistance of perinecrotic tumor cells[J].Oncogene，2013，32（16）∶2058-2068.

[10]Goto Y，Zeng L，Yeom CJ，et al.UCHL1 provides diagnostic and antimetastatic strategies due to its deubiquitinating effect on HIF-1α[J].Nat Commun，2015（6）∶6153.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.058

：B

：1009-5519（2015）13-2067-03

∶2015-03-19）

∶國家臨床重點專科建設項目（國衛辦醫函[2013]544號）。

∶朱宇熹（1973-），男，重慶渝中人，副主任醫師，主要從事腫瘤放射治療的臨床和基礎的研究工作；E-mail∶zhuyuxi17@163.com。