牙列重度磨耗粘結復合樹脂咬合面預增高咬合重建

余立強 薛紅玉 王 平

多種原因可致牙列重度磨耗,影響患者的容貌、發音功能、咀嚼功能,使頜間距離變低,嚴重者可引起顳下頜關節紊亂病[1]。修復牙列重度磨耗予以咬合重建過程中，通常以牙合墊式局部義齒、咬合板等作為過渡性修復方法以評估垂直距離的增加和改變后的頜位是否合適[2,4]，并用以適應升高了的咬合垂直距離，進而以永久性修復體完成咬合重建。隨著樹脂粘接技術的進步，粘接劑對于牙釉質和牙本質粘結強度明顯提高，同時復合樹脂抗壓、耐磨等機械性能的改進，為咬合重建的序列治療提供了新的選擇途徑，我們利用復合樹脂粘接修復牙列重度磨耗患者的咬合面作為過渡修復方法進行咬合重建，收到了滿意療效，本文結合典型病例對該方法進行匯報和探討。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 2009年10月至2010年10月來我院就診的4例重度磨耗患者，均伴有垂直距離降低及牙列缺損，男性2例，女性2例；年齡59-72歲。1例患者存在顳頜關節彈響，所有患者全口曲面斷層及顳下頜關節薛氏位片檢查顳頜關節均無器質性病變；結合患者全身情況及修復要求，采取固定修復、固定-可摘局部義齒修復等方式行咬合重建治療方案。

1.2 材料和設備 可樂麗菲露AP-X復合樹脂，可樂麗自酸蝕粘結劑SE-BOND(可樂麗醫療器材株式會社，日本)；光固化機(QHL75,Curing Lite,Dentsply,美國)。

1.3 治療方法

1.3.1 修復前處理 行常規檢查對患者余留牙進行評估，對有牙周疾患、齲病及牙髓疾患的牙齒行牙周、充填及牙髓治療，過度松動牙等無保留價值牙予以拔除。

1.3.2 復合樹脂粘接咬合面升高咬合 垂直距離的恢復應以息止頜位時的垂直距離減去息止頜間隙為參考,同時結合患牙的磨耗、面下部比例和表情以及患者的感覺適應情況，以及參考關節薛氏位片或CT片進行咬合重建[5]。據可樂麗自酸蝕粘接劑操作要求處理患牙咬合面，依次涂抹牙質粘合用處理劑及自酸蝕粘合劑，粘結復合樹脂恢復患牙牙合齦向高度，可先升高雙側后牙區有咬合關系的各一對牙，如16、46及 26、36，升高時初步雕塑牙合面形態，并注意橫牙合曲線的恢復及上下頜牙牙合齦向高度的協調、雙側的對稱。然后以其為基準陸續粘結復合樹脂升高后牙及前牙牙合齦向高度，其間應注意縱牙合曲線的恢復，牙合平面的左右對稱性，以及前牙的覆牙合覆蓋關系。利用光敏復合樹脂良好的操作性能，可在光照固化前雕塑，也可在固化后在正中咬合、側向咬合、前伸咬合時進一步調整咬合，并可以及時粘接復合樹脂修補。垂直距離的恢復可據牙列磨耗情況及患者的適應能力一次完成或分2-3次完成，分次完成時可先以復合樹脂粘結咬合面初步升高咬合，在1-2個月后患者無不適感后繼續升高咬合。期間可據咬合及咀嚼功能進行調磨，達到患者滿意及舒適。

1.3.3 永久性修復體的完成 一次或分次升高咬合在3-6個月后患者無不適主訴及不良體征即可開始永久性修復。采用分區法進行固定修復[3]：在本研究中采用順序為右后牙(上)→右后牙(下)→左后牙(上)→左后牙(下)→上前牙→下前牙。先作一側上頜后牙的基牙預備,修復體完成后試戴，調磨后予以粘固；然后完成同側下頜牙固定修復,繼而完成對側上頜及下頜牙固定修復，最后完成上前牙及下前牙固定修復；采用固定-可摘局部義齒咬合重建治療方案的病例在完成固定修復后行可摘局部義齒修復。

2.結果

4例患者中2例采用雙頜固定修復咬合重建，1例上頜單頜固定修復咬合重建，1例固定-可摘局部義齒修復咬合重建。患者均對粘接復合樹脂預增高咬合感覺舒適，適應性好。復合樹脂粘接可靠，只出現1例患者在2個后牙牙位咬合面邊緣樹脂局部脫落，考慮與復合樹脂粘接過程中操作不當有關，重新粘結復合樹脂后未再發生脫落。所有患者咬合面粘結復合樹脂在3-6個月過渡性修復過程中未出現明顯磨耗。永久性修復體完成后隨訪半年-1年，患者面部外形改善，咀嚼功能恢復良好，患者對義齒的美觀及舒適性均較為滿意。修復治療前存在顳頜關節彈響的患者在以復合樹脂升高咬合、及完成永久性修復體的過程中癥狀逐漸減輕并最后消失。

3.典型病例

患者，女性，63歲，因上下頜牙列進行性磨耗影響咀嚼進食及美觀就診。檢查見面下1/3變短，雙側顳下頜關節無彈響及疼痛，張閉口正常。口內檢查：全口牙齒磨耗嚴重，尤以前牙為甚；前牙區深覆牙合，牙齦充血水腫；11唇側傾斜，牙周袋5mm,牙齒松動Ⅰ度，X線片示牙槽骨水平吸收至根中1/3，11及21間隙寬約6mm；43及35為殘冠；44為殘根，位于齦下，X線片示牙槽骨水平吸收至根下1/3；下，16及26缺失，16以金屬鑄造固定橋修復(圖1-2)。據患者病情及治療要求，擬以粘接復合樹脂預增高咬合行咬合重建。先行牙周及牙髓治療，拔除44殘根，在治療同期予以初步粘接樹脂升高咬合，左右側上下頜后牙均予升高，共升高咬合約2 mm。升高咬合后患者復診予以調牙合，1.5月后繼續升高咬合約2mm,并予以調牙合。升高咬合期間，在完善牙周及牙髓治療基礎上，11截去唇側傾斜牙冠部分，以樁核恢復唇腭側位置，使與21對稱，以復合樹脂塑形，恢復上下前牙外形，結合調牙合消除前伸及側方咬合干擾，并可調整上下前牙切緣高度與上下唇的位置關系，恢復正常的笑線，以及上下頜牙列的縱牙合曲線及橫牙合曲線(圖3-8)。再次升高咬合2月后患者無不適感覺，檢查未見不良體征，開始進行永久性修復，16金屬鑄造固定橋拆除予以金屬烤瓷橋修復，分區逐步以金屬烤瓷冠及金屬烤瓷橋進行咬合重建(圖9-14)。義齒修復后1個月、3個月、6個月及1年復查，患者無不適，自覺咀嚼效率顯著提高，對功能及外形的恢復表示滿意。

4.討論

咬合重建過程中，垂直距離的恢復使用過渡修復手段除了常用的咬合板、牙合墊式可摘局部義齒，還有過渡性樹脂覆蓋以及臨時冠橋等[6]，以往學者認為過渡性樹脂覆蓋升高垂直距離時，樹脂覆蓋物易脫落，增加復診次數而使該方法的應用受到限制；隨著樹脂粘結技術的不斷提高和復合樹脂性能的改進，為重度磨耗患者以復合樹脂粘接咬合面過渡性地恢復垂直距離，進而完成咬合重建提供了有效手段。樹脂粘接技術從初期的牙釉質粘接到現在的牙釉質和牙本質的同時粘接，牙本質粘接技術也改進為到2000年后出現的第6、7代一步法粘結劑，操作步驟不斷簡化，大大減少了臨床操作時間[7]。體外評價粘接劑強度的指標有很多，比如剪切強度、拉伸強度、微剪切強度、微拉伸強度，國內外的研究表明可樂麗自酸蝕粘結劑SE-BOND具有較高粘接強度，且粘接強度較穩定，臨床效果肯定[8-11]，其微剪切強度及微拉伸強度可達到40 MPa，剪切強度及拉伸強度可達到20 MPa[9]；在臨床應用中其出色的粘結強度得到了很好的體現，一項歷時2年的研究表明，根面齲及楔狀缺損以可樂麗SEBOND作為粘結劑充填修復較其它粘結劑和修復方法具有更高的成功率[12]。近年來應用于后牙牙合面修復的復合樹脂性能顯著改進，其抗磨、耐壓等綜合性能不斷得到提高，修復后的失敗率也不斷下降,國內外臨床應用證明其遠期隨訪數年后均有滿意表現[13,14]，其中可樂麗菲露AP-X復合樹脂臨床應用表明具有較好的抗撓曲性能，可用于直接粘接修復包含功能尖或面積較大的后牙復雜牙體缺損[11]。故在本研究中采用可樂麗自酸蝕粘接劑SE-BOND及可樂麗菲露AP-X復合樹脂用于咬合重建中的咬合加高，可樂麗菲露AP-X復合樹脂是前后牙通用型樹脂，在增高咬合的過渡期內其抗壓性能得到了檢驗，僅1例患者的2個后牙牙位咬合面邊緣樹脂局部脫落，考慮為粘結過程中操作不當有關，重新粘結復合樹脂后未再發生脫落。同時在3-6個月過渡性修復過程中復合樹脂未出現明顯磨耗。

臨床及實驗研究表明隨咬合關系的調整，牙周膜、咀嚼肌和顳下頜關節結構及周圍神經末梢的感覺都可適應性改建及可塑性變化[6,15-18]，這是通過增高咬合進行咬合重建的生理基礎，增高咬合過渡期也易發生患者牙齒、咀嚼肌及TMJ不適及疼痛，故提高患者的適應性、縮短過渡期，保證新建頜位的穩定性是咬合重建成功的重要前提。本研究中通過分次或一次粘接樹脂預增高咬合，相比較咬合板、牙合墊式可摘局部義齒無明顯異物感，患者均較快適應及接受；同時該方法符合生理狀態，相比較臨時冠橋便于口腔衛生的維護。

牙列重度磨耗患者常喪失正常牙合曲線，以粘結樹脂預增高咬合同時可便捷地利用復合樹脂的特性，在口內雕塑及調磨恢復上下頜牙列的縱牙合曲線及橫牙合曲線，并可為將來固定修復中頜平面的位置、頜位的確定奠定了基礎。本研究中咬合的增高為重度磨耗的前牙提供了足夠的間隙以復合樹脂恢復正常的外形及咬合關系，同樣可在口內調整上下前牙切緣高度與上下唇的位置關系，恢復正常的笑線，為將來的永久性修復提供了參考和依據。臨床醫生擁有熟練的直接修復的操作技能可在椅旁快捷高效的完成上述復合樹脂粘接修復，也可設想將來在確定好增高的咬合垂直距離后，在口外石膏模型上先制作樹脂高嵌體然后予以粘結修復，這樣對于樹脂修復的前牙美觀效果會更好，也可縮短椅旁操作時間。

咬合重建永久性修復體的完成可采用分區法制作或全牙列整體制作2種方法完成[6]，本研究采用分區法，一方面在于牙列重度磨耗患者多為老年人，分區法易為患者身體所耐受及配合，另一方面相比全牙列整體制作操作簡便，全牙列整體制作法對于記錄咬合、轉移頜位關系有較高要求，且在該過程中易產生誤差，而分區法以永久性修復體重建的咬合關系更為準確，也便于推廣應用。

以粘結樹脂預增高咬合，然后行咬合重建修復，經臨床應用表明樹脂粘結可靠，其抗力及耐磨性能完全可滿足在過渡修復期的要求。重度磨耗牙齒經粘結樹脂修復后符合生理狀態，易于患者接受及配合，升高咬合的同時可重塑咬合關系，樹脂便于調磨修改，同時可縮短過渡期；采用分區法完成永久性修復體，重建的咬合關系較為為準確，也易于推廣應用。本文中患者例數有限(4例)，臨床觀察時間尚短，但作為咬合重建修復的新途徑值得進一步研究。

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