保留自主神經功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術后性功能研究

李青青

[摘 要] 目的： 探討保留自主神經功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術后對女性性功能影響。方法：隨機選取我院2011年12月至2013年12月行保留自主神經功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術（NSRH術）患者50例為NSRH組，行傳統子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術（傳統RH術）患者50例為RH組。比較術中和術后并發癥指標，使用女性性功能量表（FsFx）對兩組患者術前術后性功能狀況進行評定。結果：①兩組手術時間、術中出血量、輸血量比、術后病率比較無顯著差異（P>0.05），NSRH組術后腰腹痛、排尿排便異常發生率低于RH組，差異有統計學意義（P<0.05）。②NSRH組術前、術后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較無顯著性差異（P>0.05）。而RH組術前、術后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較，術后FsFx評分顯著低于術前（P<0.05）。③術后NSRH組與RH組于性欲望和性滿意度比較無顯著性差異（P>0.05）；性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛和總體性功能比較RH組FsFx評分顯著低于NSRH組（P<0.05）。結論： 保留自主神經功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術對女性性功能無顯著影響。

[關鍵詞] 自主神經； 子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術；性功能

中圖分類號：R713 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-059-03

婦科惡性腫瘤治療一直以手術治療為主，經腹廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃是目前婦科惡性腫瘤治療的主要術式。其療效十分顯著，早期的宮頸癌在實施廣泛性子宮切除術后5年生存率超過90%[1-5]。但是傳統的廣泛子宮切除術過于強調手術根治性，缺乏對盆腔細微結構解剖，主張緊貼盆壁切斷子宮支持韌帶，這一過程，極易不同程度損傷盆腔植物神經結構。術后常合并膀胱功能障礙和結腸直腸功能障礙，嚴重影響患者生活質量[6]，同時自主神經損傷會影響性生活中的血管功能，致使性功能障礙，如性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛等，使性生活的滿意度降低。近幾年，國內外陸續有學者報道保留盆腔植物神經廣泛性子宮切除術（Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）[7-8]。該術式在盆腔淋巴結切除術后，僅鉗夾、切除主韌帶血管部分；在輸尿管下方緊鄰直腸側的直腸旁間隙層識別和分離下腹神經；在分離子宮骶韌帶時，盡量保留子宮骶韌帶最內側直腸緣組織，避免損傷盆叢[9]。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年12月至2013年12月因宮頸癌于我院行保留自主神經功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術（NSRH術）患者50例組成NSRN組。另隨機選取2011年12月至2013年12月因宮頸癌于我院行傳統子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術（傳統RH術）患者50例組成RH組。全部病例均排除心腦血管病、胃腸道、泌尿系器質性病變、精神疾病等患者，甲亢、糖尿病等各種內分泌疾患，排除既往脊髓、腦部手術患者，排除生殖系統畸形患者、使用激素替代治療的患者。兩組患者均有固定健康的性伴侶，年齡、體重、子宮體積、產次、孕次進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 NSRN組 全身麻醉。手術步驟 ：①處理圓韌帶及附件，剪開腹膜，于輸尿管內側探尋下腹下神經并加以保護，清掃髂外、髂總及腹股溝深淋巴結。②向下游離下腹神經分支并予以保護，清除閉孔、髂內淋巴結。③達骶2高度，部分患者可于髂內動脈外側見盆內臟神經（發自S2～S4），清掃其周圍脂肪、淋巴組織。④于宮骶韌帶外側分離下腹神經叢，PK刀處理宮骶韌帶，打開輸尿管隧道。⑤分離主韌帶表面的神經叢，PK刀處理主韌帶血管，對下方神經予以保護，處理陰道旁脂肪、淋巴組織，切除子宮。

1.2.2 RH組 依據傳統步驟行子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術[10]。不需解剖、顯露和保留盆腔自主神經。

1.3 觀察指標

兩組患者均于術前和術后一年進行性功能狀況評定，根據評定結果，對術前兩組患者性功能進行比較，對術后兩組患者性功能進行比較，比較兩種術式對性功能的影響有無差異。

性功能評定采用女性性功能量表（The Female sexual Function Index，FsFx）[11]作為調查問卷，共19項問題，包括四方面內容：（1）性欲望：內容包括渴望性生活的頻度，性興趣（1-2題）；（2）性喚起及性高潮：包括達到性高潮的難易程度及頻度，激起性欲的頻度，性生活頻度評價（3-6題，11-13題）；（3）陰道潤滑及性交痛：包括性行為中出現性交疼痛的程度及頻度，出現陰道濕潤的難易程度及頻度（7-10題，17-19題）；（4）性生活滿意度：內容包括對整體性生活的滿意度，性行為中與性伴侶親密關系的滿意度（14-16題）。

女性性功能量表（FsFx）中，1、2、15、16題評分為“1-5分”，其余15道題評分為“0-5分”，0分表示無性生活，1分表示該項性功能指標中性功能狀況最差，5分表示該項性功能指標中性功能狀況最好。各模塊單獨計分，分值越低，表示該模塊性功能狀況越差；總分反映總體性功能狀況，分值越低，表明性功能狀況越差"。

2 結果

2.1 NSRH組與RH組手術情況比較

NSRH組平均手術時間為219.64±45.98 min，出血量為531.56±54.86 mL，輸血量為1.25±1.27U。RH組平均手術時間為198.83±68.74min，出血量為579.68±89.48mL，輸血量為1.41±1.32U。兩組手術時間、術中出血量、輸血量比較均無顯著差異（P>0.05）。

2.2 NSRH組與RH組手術效果比較

NSRH組術后腰腹痛發生例數為4例，發生率為8%，排尿排便異常發生例數為2例，發生率為4%，術后病率為6%。NSRH組術后腰腹痛發生例數為11例，發生率為22%，排尿排便異常發生例數為7例，發生率為14%，術后病率為8%。兩組于術后病率比較無顯著差異（P>0.05），但NSRH組術術后腰腹痛、排尿排便異常發生率低于RH組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 NSRH組與RH組性功能狀況

NSRH組與RH組性功能FsFx評分結果見表1。由表知，術前NSRH組與RH組于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較均無顯著性差異（P>0.05）；NSRH組術前、術后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較無顯著性差異（P>0.05）；RH組術前、術后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較差異有統計學意義，術后FsFx評分顯著低于術前。（P<0.05）；術后NSRH組與RH組于性欲望和性滿意度比較無顯著性差異，（P>0.05）；性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛和總體性功能比較差異有統計學意義，RH組FsFx評分顯著低于NSRH組（P<0.05）。

3 討論

女性性功能障礙包括性欲障礙、性喚起障礙、性交疼痛障礙和性高潮障礙。正常性生活需具備健全的神經反射功能、正常的解剖結構、血液供應以及正良好的心理狀態。在傳統子宮切除術中，宮頸切除會橫斷主韌帶，盆底支持結構遭到破壞， 在陰道穹窿處疤痕組織取代正常組織，陰道穹窿縮短，導致性交痛，性生活困難，性感覺改變。盆腔組織切除范圍大，破壞子宮陰道神經叢，引起性感覺改變；損傷盆腔自主神經，致使陰道壁的血管供應及陰道潤滑性改變，或激素水平發生變化，卵巢早衰，引起更年期提前；傷及宮頸周圍的感覺神經纖維，造成性交時性感覺缺失，從而造成某些婦女性功能失調。子宮、陰道、膀胱、直腸由自主神經支配，既有交感神經，又有副交感神經。交感神經來自T11-L2形成腹下神經，副交感神經來自S2-4形成盆腔內臟神經[12]，這些神經交叉后形成下腹下神經叢，支配子宮、膀胱和直腸[13]。NSRH手術中，對盆腔自主神經叢予以保護，對術后保留和恢復女性性功能有重要意義。NSRH手術的適應證為Ⅰa-Ⅱa期的患者[14]。

本文在NSRH 術中采用PK刀處理宮旁組織，與傳統RH術比較手術時間、出血量、輸血量與傳統手術相當，病理檢查切緣均陰性，且術后未發現早期復發病例，說明該手術具有安全性和可行性。NSRH組術術后腰腹痛、排尿排便異常發生率低于RH組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明NSRH術手術效果優于RH術。本研究RH組FsFx評分顯著低于NSRH組。與Fujii S等人[15]的研究結果一致。NSRH術中注意辨別盆腔植物神經的位置和走行，分離并保護位于腹主動脈前的腹下神經位，于腹膜返折稍下方， 位于輸尿管與骶韌帶之間的盆叢，以及其他盆腔自主神經，操作輕柔，避免了對神經過度牽拉，極大程度上減少損傷，從而減小對患者其他功能的損害。

綜上所述，保留自主神經功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃術因其良好的自主神經保護功能，精細的術中操作，對術后患者性功能無顯著影響。

參 考 文 獻

[1] 邱實，王金蘭，范天生，等.與于宮頸癌手術有關時重要部位內盆叢神經分布的定性定量研究[J].中國臨床解剖學雜志，1994，12（1）：17-29.

[2] Samlal RAK， van der Velden J， Ketting BW，et al. Disease-free interval and recurrence patterm after the Okabayashi variant of Wertheims radical hysterectomy for stage Ⅰb and Ⅱa cervical carcinoma[J].Int J Gynecol Cancer， 1996，6：120-127.

[3] Sakamoto S，Takazawa K.An improved radical hysterectomy with fewer urological complications and with no loss of therapeutic results for cervical cancer[J].Ballieres Clin Obstet Gynaecol，1988，2：953-262.

[4] Kuwabara Y，Suzuki M，Hashimoto M，et al. New method to prevent bladder dysfunction after radical hysterectomy for uterine cervical cancer[J].J Obstet GYNaecol Res，2000，26（1）：l-8.

[5] Hockel M，Konerding MA，Heussel CP.Liposuction-assisted nerve-sparing extended radical hysterectomy：oncologic rationale，surgical anatomy，and feasibility study[J].Am J Obstet Gynecol，1998，178（5）：971-976.

[6] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等. 宮頸癌手術 414 例近期并發癥分析[J]. 武漢大學學報（醫學版），2001，22（4）：379.

[7] 臧榮余，程璽，湯潔，等. 子宮次廣泛切除手術保留盆腔植物神經對膀胱功能保護作用的初步觀察[J].現代婦產科進展，2006，15（10）：773.

[8] 龍 穎，姚德生，周科辰. 保留盆腔神經的根治性子宮切除術治療宮頸癌臨床療效的系統評價[J]. 中國循證醫學雜志，2010，10（10）：1205.

[9] 李子庭.保留神經的子宮頸癌根治術[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24（1）：19-22.

[10] 劉新民主編.婦產科手術學.第3版，北京：人民衛生出版社，2003：140-172.

[11] Rosen R Brown C，et a1.The female sexual function index（FSFI）：a multidimensionalself-report instrument for the assessment of female sexual function[J].J Sex Marital Ther，2000，26（2）：191-208.

[12] 臧榮余.婦科盆腔手術保留盆腔神經叢的方式[J].中國癌癥雜志，2006，16（11）：907-910.

[13] 羅岳西，伍燕，劉先.平等腹腔鏡下宮頸癌根治術保留盆腔自主神經的近期療效觀察[J]. 西部醫學，2012，24（12）：2365-2367.

[14] Sakuragi N， Todo Y， Kudo M， et al.. A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function.[J]. Int J Gynecol Cancer. 2005，15（2）： 389-397.

[15] Fujii S， Takakura K， Matsumura N， et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy.[J]. Gynecol Oncol. 2007，107（1）：4-13.