腎移植術后腹股溝疝患者12 例臨床診治分析

張巖 楊梅 金昊 李一夫 蔡勇 楊亦榮 夏鵬

近年來，隨著各種新型免疫抑制劑的應用，以及腎移植術后隨訪制度的完善，腎移植受者人/腎存活時間得到大幅度提高，術后遠期并發癥也越來越常見。腹股溝疝是腎移植術后并發癥的一種，隨著疝外科的發展及各種新型疝修補材料的應用，疝修補手術方式有了多種選擇，腎移植術后腹股溝疝的治療也有了新的選擇。截至2014 年7 月，溫州醫科大學附屬第一醫院移植中心共完成腎移植1 600 余例，其中有12 例腎移植術后發生腹股溝疝，本文回顧性分析這些患者的手術方式和效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12 例患者中，男性11 例，女性1 例，中位年齡47 歲(33 ～61 歲)。11 例為首次移植，1 例為二次移植，均為尸體腎移植，既往除腎移植外無其他腹部手術史。腎移植術后均未出現明顯切口感染、移植腎功能恢復延遲等并發癥。免疫誘導方案:6 例使用巴利昔單抗(20 mg/次，術前和術后4 d)，2 例使用抗胸腺細胞球蛋白(術前1.5 mg/kg，術后1.0 mg/kg，連用3 d)，1 例使用重組抗CD25 人源化單克隆抗體(50 mg/次，術前和術后14 d)。術后免疫抑制方案:7 例采用環孢素/他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍/潑尼松三聯方案，2 例采用環孢素/他克莫司+硫唑嘌呤+甲潑尼龍三聯方案，1 例采用他克莫司+西羅莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍四聯方案，環孢素和他克莫司血藥濃度谷值分別維持在53 ～135 ng/mL 和2 ～7 ng/mL;1 例采用硫唑嘌呤+潑尼松二聯方案，1 例采用西羅莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍三聯方案。共有3 例患者發生不同程度的排斥反應，2 例經大劑量糖皮質激素沖擊治療3 d 后逆轉(劑量分別為500、300、200 mg)，1 例連續使用抗淋巴細胞球蛋白7 d 后逆轉。12 例患者性別、年齡、原發病、免疫誘導方案、術后免疫抑制方案見表1。

12 例患者腎移植術后出現腹股溝疝的中位時間為72 個月(14 ～146 個月)，均于腎移植術后常規隨訪時發現。腹股溝疝類型為9 例斜疝，2 例直疝，1 例斜疝合并直疝;均與移植腎同側，未發生嵌頓。查體可見右下腹原手術切口瘢痕，右腹股溝區腫物站立位時明顯，部分男性患者可入陰囊，平臥位腫物變小，部分患者可完全還納。移植腎彩色多普勒超聲檢查:10 例提示血流情況良好，泌尿系統無積水;1 例提示血流情況良好，移植腎輕度積水(集合系統分離11 mm)，輸尿管未見積水。

1.2 手術方法

患者均于疝確診后6 ～12 個月內手術治療，術前控制血糖及血壓，消除感染、咳嗽、便秘、排尿困難等導致腹壓升高的因素，術后繼續應用原免疫抑制方案。10 例患者采用美國強生公司聚丙烯疝補片行Lichtenstein 平片修補術，2 例采用超普疝修補裝置(ULTRAPRO? Bernia System，UHS)行疝環充填式無張力修補術。

在持續硬膜外麻醉下進行手術，術中常規放置導尿管。自恥骨結節與髂前上棘連線中點上方1.5 ～2.0 cm 處向恥骨結節作一斜行4 ～5 cm 的皮紋切口，依次切開皮膚、皮下脂肪層及腹外斜肌腱膜，顯露并打開外環口，分離腹內斜肌及腹橫肌，在腹外斜肌腱膜內側面進行分離，向內側可見腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，分離至聯合腱，向外至腹股溝韌帶，注意保護髂腹股溝神經與髂腹下神經，完全顯露內環及其上方。游離精索，找到并分離疝囊，沿疝囊頸在內環口上方切開腹橫筋膜，疝囊剝離后高位結扎橫斷，遠端曠置。

表1 12 例腎移植術后腹股溝疝患者一般資料

(1)采用美國強生公司UHS 行無張力修補術

探查內環缺損，經內環分離腹膜前間隙并作精索盆壁化，進入并分離腹膜前間隙，具體大小為:向內到腹直肌后側、內下至恥骨聯合后、外上緣在疝外側3 ～4 cm，下至恥骨梳韌帶以下。將疝囊及內容物納入腹腔，將UHS 上層補片對折用卵圓鉗夾住，將下層補片以卵圓鉗為中心疊成傘狀，經疝環放至腹膜前間隙，松開下層補片，牽引上層補片，用手指將下層補片盡可能展平，確保下層補片覆蓋整個恥骨肌孔。再將上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙并展平，上緣要超過腹橫腱膜下緣，內下方要超過恥骨結節2 cm。游離精索，上層補片靠近內環處剪一豁口將精索套入，縫合豁口，補片置于精索下方。上層補片分別在恥骨結節、腹股溝韌帶和腹橫肌腱弓各縫合1 針。精索復位，關閉腹外斜肌腱膜，縫合各層。

(2)使用聚丙烯疝補片行無張力修補手術

根據腹股溝管后壁情況修剪人工網片，在精索后置入，使之平整地覆蓋于腹橫筋膜表面，下端超出恥骨結節2 cm 并固定，上方剪孔讓精索通過并重建內環，內側緣與恥骨結節骨膜縫合，內上緣與腹橫肌和腹內斜肌腱膜縫合，外下緣與腹股溝韌帶下緣縫合，最后間斷縫合腹外斜肌腱膜。女性患者則橫斷子宮圓韌帶，與疝囊一起結扎回納，補片縫合固定于恥骨結節、聯合肌腱和腹股溝韌帶。

2 結 果

患者平均手術時間(54 ± 26)min (26 ～125 min)，出血量均少于50 mL，圍手術期無死亡。術中和術后分別預防性使用抗生素1 次，患者均于術后第2 天開始下地活動，并給予半流質飲食;術后2 d 拔除導尿管，均無尿潴留。

并發癥發生情況:1 例術中損傷移植輸尿管，行移植輸尿管膀胱再植，留置雙J 管1 根，術后1 個月拔除，未出現移植腎積水、尿瘺及輸尿管梗阻等并發癥，血清肌酐水平無明顯變化。1 例患者術后創口疼痛，口服塞來昔布膠囊(600 mg/d，連續服用3 d)后癥狀緩解;其余2 例患者疼痛程度輕，未使用鎮痛藥物。陰囊積液1 例，術后1 個月復查自行消失。

因采用皮內縫合，無需拆線，患者術后第3 ～7 天即可出院，1 ～2 周恢復日常活動和工作，12 例患者中位住院時間5 d。截至2014 年7 月，術后中位隨訪時間24 個月(12 ～32 個月)，期間12 例患者均未出現疝復發，無硬結、異物不適感，未見皮下瘀血、感染、異物排斥、睪丸萎縮、射精痛及慢性疼痛等并發癥，移植腎功能均無明顯變化，復查移植腎彩色多普勒超聲與術前對比無明顯變化。12 例患者疝類型、手術方法、并發癥及疝修補術前、術后腎功能等見表2。

表2 12 例腎移植術后腹股溝疝患者疝修補術相關資料

3 討 論

近年來，隨著器官灌注和保存方法的改進、HLA組織配型技術的發展、新型免疫抑制劑的使用、手術技術的提高以及腎移植術后隨訪制度的完善，移植腎存活率和存活時間明顯改善，而術后并發癥越來越常見，腹股溝疝是腎移植術后外科并發癥之一。腹股溝疝的發生與許多危險因素相關，包括吸煙、疝家族史、腹膜鞘狀突未閉、膠原代謝疾病、腹主動脈瘤、腹水、腹膜透析、長期重體力活動、慢性阻塞性肺疾病等。但目前尚無證據證實腹股溝疝的發生與偶爾負重活動、便秘以及前列腺病態有關。此外，低切口闌尾切除術由于破壞腹股溝區“百葉窗”保護機制，增加腹股溝疝發生風險［1］。還有文獻報道恥骨后前列腺切除術后腹股溝疝發生率可達7% ～21%［2］。停止吸煙、避免長期重體力勞動是預防腹股溝疝發生的重要手段［3］。目前尚無證據表明腎移植術后腹股溝疝的發生與免疫抑制劑、排斥反應有相關性。

從解剖學角度，腹橫筋膜的缺損和破壞在疝的成因中起著非常重要的作用［4］。在腎移植術中，需向內上側推擠側腹膜以及回盲部，以充分暴露術野。在此過程中，腹橫筋膜完整性遭到破壞，腹膜與腹膜外組織分離，腹膜移動性增大，回盲部及升結腸下段易向下移動;另外，回盲部被移植腎向下、向前推擠，使回盲部更接近內環口，容易由內環口膨出。張志斌等［5］認為，原腎移植手術切口瘢痕下段達到恥骨結節右上方，在腎移植手術過程中切開的肌肉愈合后變得薄弱，是疝形成的一個因素。本研究中男性患者多于女性患者(11 ∶1)，可能是由于男性骨盆與女性相比更窄，游離腹膜前間隙時術野需要暴露更充分，因此腹橫筋膜破壞程度和腹膜移動性更大，植入移植腎后回盲部受到的壓迫也較女性患者大。

隨著疝外科的發展，疝修補術經歷了有張力到低張力乃至今天的無張力手術［2］，在無張力修補時代，各種新型疝氣補片也層出不窮。1984 年，Lichtenstein 開創了無張力疝修補時代，被美國外科協會稱為疝修補的金標準，該方法以一塊與人體組織相容性良好的帶網孔補片覆蓋缺損加強腹股溝管后壁替代傳統的張力縫合［6］。而現代解剖研究認為，腹股溝區的薄弱結構和腹橫筋膜的缺損是各種疝發生的根本原因，該區域被法國解剖專家Fruchaud 命名為“恥骨肌孔”，它包含了傳統解剖意義上的腹股溝管、直疝三角及股環［7］，同時Fruchaud認為腹股溝區各類型疝均來源于恥骨肌孔缺損［8］。隨著對恥骨肌孔及腹膜前間隙的深入研究，腹膜前修補應運而生［9］，UHS 即是針對恥骨肌孔的腹膜前修補。該裝置是由雙側網片和中間連接體組成預成型的三合一立體結構，下層放置于腹膜前間隙以封閉整個恥骨肌孔，上層位于腹橫筋膜的淺面加強恥骨肌孔上區，連接體給補片提供穩定性，防止移位，從而保護整個恥骨肌孔區域［8］。

盡管UHS 疝修補術存在著許多優點，甚至有取代傳統Lichtenstein 修補術的趨勢［10］，但其在手術難度及技巧上對外科醫師提出了更高的要求。腹膜前間隙的充分暴露是UHS 修補術的操作關鍵［11］，以疝囊頸周圍的腹膜前脂肪作標志，運用“頸－肩技術”和鈍性分離則能暴露足夠大的腹膜前間隙［12］。然而，腎移植術后腹股溝疝患者有別于普通患者，既往腎移植術中腹橫筋膜完整性被破壞，術后瘢痕及輸尿管膀胱的局部粘連等導致右下腹腹膜前間隙解剖結構不清，難以準確分離出腹膜前間隙。腹膜前間隙暴露不充分，則補片難以放置平整;若強行充分游離該間隙可導致腹膜破裂，甚至腹壁下血管損傷;而且移植腎及輸尿管均在此間隙內，游離時極易損傷。本研究中1 例患者UHS 修補術中損傷移植輸尿管，行移植輸尿管膀胱再植，增加了手術時間及難度。因此腎移植術后腹股溝疝治療仍首選Lichtenstein 平片修補術。

在本研究中，2 例患者由于疝囊較大，其中1 例為直疝合并斜疝，考慮單純平片修補容易復發，故采用UHS 修補，其余10 例患者均使用Lichtenstein 平片修補。疝修補術后均隨訪12 個月以上，移植腎功能均無明顯變化，未發現疝復發，取得了良好效果。術后UHS 與周圍組織粘連對移植腎、輸尿管及膀胱的長期影響尚不明確，需長時間隨訪來證實。現階段，腎移植術后腹股溝疝的治療以使用傳統的聚丙烯疝補片無張力修補術為佳。由于本研究病例數較少，仍需要今后不斷探索及總結經驗。

1 Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients［J］. Hernia，2009，13(4):343-403.

2 Abe T，Shinohara N，Harabayashi T，et al. Postoperative inguinal hernia after radical prostatectomy for prostate cancer［J］. Urology，2007，69(2):326-329.

3 陳雙，楊斌，江志鵬，等. 歐洲疝學會《成人腹股溝疝治療指南》的解讀［J/CD］. 中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2011，5(2):74-76.

4 陳雙. 腹股溝疝發生機制的思考與探討［J］. 中華外科雜志，2007，45(21):1444-1445.

5 張志斌，孫桂森，谷川. 平片無張力疝修補術治療腎移植術后腹股溝滑疝效果觀察［J］. 山東醫藥，2015，55(8):75-76.

6 紀光偉，黃安，彭林，等. Lichtenstein 無張力疝修補術(附33 例報告)［J/CD］. 中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2009，3(2):159-161.

7 Uen YH， Wen KC. An improved method for deploying the polypropylene underlay patch of the PROLENE Hernia System［J］.Am Surg，2007，73(5):468-471.

8 Fitzgibhons RJ，Greenburg AG. 疝外科學［M］. 馬頌章主譯. 北京:人民衛生出版社，2003:130-131.

9 Read RC. Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin:an historical review［J］. Hernia，2011，15(1):1-5.

10 Maillart JF，Vantournhoudt P，Piret-Gerard G，et al. Transinguinal preperitoneal groin hernia repair using a preperitoneal mesh preformed with a permanent memory ring:a good alternative to Lichtenstein’s technique［J］. Hernia，2011，15(3):289-295.

11 陳吉彩，陳曉曦. 腹股溝疝UHS 手術［J/CD］. 中華普外科手術學雜志:電子版，2014，8(3):19.

12 孫桂森，余海峰，谷川. 局麻下開放性前入路腹膜前腹股溝疝修補術176 例臨床分析［J/CD］. 中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(1):40-42.