符合米蘭標準和杭州標準的肝癌肝移植受者預后回顧性分析

孫超 羅清波 盧修賢 鄭道峰 何雕 吳忠均 徐驍

我國是乙型肝炎大國，HBV 攜帶率在國民中高達10% 左右，作為肝炎——肝硬化——肝癌發展的終末端，肝癌在我國發病率和病死率一直居高不下［1］。目前，應用肝移植手術治療肝癌已占我國肝移植總量的44.97%［2］。盡管肝移植術被認為是治療各種終末期肝病唯一有效的方法［3］，但肝癌肝移植的治療效果并不十分理想，肝癌肝移植受者術后累積生存率均明顯低于良性肝病受者［4］。面對日益嚴峻的器官短缺現狀，如何規范和拓展受者選擇標準成為值得我們深入探討的問題。鑒于此，迫切需要大樣本臨床病例分析來比較各種肝癌肝移植的受者選擇標準。本研究總結國內多家器官移植中心196 例肝癌肝移植受者的臨床資料，分別比較符合米蘭標準、超出米蘭標準但符合杭州標準以及超出杭州標準肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)受者肝移植術后生存和腫瘤復發情況，旨在驗證杭州標準的臨床應用價值，為肝移植在臨床應用及建立更加完善的肝癌肝移植標準提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006 年1 月至2011 年12 月，中國肝移植注冊(China Liver Transplant Registry，CLTR)登記的肝移植手術并在浙江大學醫學院附屬第一醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院兩家肝移植中心接受隨訪調查的受者，總計685 例，其中29 例術后1 個月內死于外科手術并發癥。納入標準如下:(1)經病理學檢查確診為HCC;(2)無大血管侵襲和肝外轉移;(3)不伴有其他嚴重基礎疾病;(4)資料完整，隨訪滿3 年者。

最終有196 例受者納入本研究，中位年齡49.2 歲(1 ～69 歲)，其中男性133 例(67.9%)，女性63 例(32.1%)，男女比例2.1 ∶1。單個腫瘤結節直徑≤5 cm 或者多個腫瘤總數≤3 個，且每個腫瘤結節直徑≤3 cm 的受者68 例(34.7%)，腫瘤結節直徑之和在5 ～8 cm 之間者14 例(7.1%)，腫瘤結節直徑之和＞8 cm 者114 例(58. 2%)。術前甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)≤400 ng/mL 者52 例(26.5%)，術 前 AFP ＞400 ng/mL 者 144 例(73.5%)，術前AFP≤400 ng/mL 且組織學分級為高、中度分化者40 例。腫瘤數目≤3 個者134 例(68.4%)，＞3 個者62 例(31.6%)。腫瘤肝單葉分布158 例(80. 6%)，肝雙葉分布38 例(19. 4%)。Child Pugh 分級:A 級29 例(14. 8%)、B 級52 例(26.5%)、C 級115 例(58.7%)。

1.2 肝癌肝移植受者選擇標準

(1)米蘭標準 1963 年美國Starzl［5］施行了全球首例肝移植術，由于在HCC 患者的選擇上沒有合適標準，最初肝移植術后受者預后并不理想，5 年生存率僅為18%［6］，因此確立一個適用于HCC 患者的肝移植標準顯得尤為重要。1996 年Mazzaferro等［7］提出米蘭標準，即:單個腫瘤結節直徑≤5 cm;多結節者≤3 個，最大直徑≤3 cm;無大血管浸潤，無淋巴結或肝外轉移。按此標準選擇受者進行肝移植取得了較好療效，其后逐漸成為世界范圍應用最廣泛的肝癌肝移植受者選擇標準。

(2)杭州標準 浙江大學醫學院附屬第一醫院肝移植中心結合10 余年臨床經驗提出了該中心的肝癌肝移植標準——杭州標準［8］，即:腫瘤沒有大血管侵犯和肝外轉移;所有腫瘤結節直徑之和＞5 cm 且≤8 cm;或所有腫瘤結節直徑之和＞8 cm，但AFP≤400 ng/mL，且組織學分級為高、中度分化。

1.3 分組和觀察指標

196 例受者中，將符合米蘭標準的HCC 患者納入米蘭標準組，共90 例(45.9%);超出米蘭標準但符合杭州標準者納入杭州標準組，共40 例(20.4%);腫瘤結節直徑之和＞8 cm，但術前AFP ＞400 ng/mL 且組織學分級為低度分化者納入超出杭州標準組，共66 例(33.7%)。比較3 組受者肝移植術后累積生存率、無瘤生存率，并評判預后。

1.4 肝移植術后的管理和隨訪

根據肝移植術后管理的通行標準，其中32 例接受術前高頻消融術或動脈化療栓塞術來抑制腫瘤擴展(在患者等待肝移植過程中，采取射頻消融或經肝動脈插管化療栓塞減緩腫瘤進展并每月復查);肝移植術后免疫抑制劑使用他克莫司、環孢素、嗎替麥考酚酯、類固醇和西羅莫司;對乙型肝炎相關性疾病病史的肝移植受者，術后聯合應用核苷類似物和小劑量乙型肝炎免疫球蛋白預防乙型肝炎復發。

長期監管方案包括:超聲檢查(術后半年內每個月1 次，以后每3 個月1 次);CT 掃描(術后1 年內每3 個月1 次，第2 年每6 個月1 次，以后每年1 次);AFP 檢查(術后半年內每個月1 次，半年后每2 個月1 次，以后1 年2 次);對腫瘤復發或轉移者，給予選擇性肝動脈化療栓塞、射頻消融、放化療或中醫治療等，根據病情對免疫抑制劑進行相應調整，具體劑量及使用情況未進行統計。受者死亡作為隨訪終點。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差)表示，計數資料采用百分數表示。使用Kaplan-Meier 法計算生存曲線，曲線差異比較采用Log-rank 檢驗方法。組間率的比較采用卡方檢驗。P ＜0. 05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果

截至2014 年12 月31 日，196 例受者術后平均隨訪時間為(39 ±8)個月(1 ～98 個月)。行經典原位肝移植69 例，背馱式肝移植113 例，活體肝移植14 例。杭州標準組40 例，受者占米蘭標準組44.4%(40/90)，因此杭州標準較米蘭標準顯著拓展了44.4%。196 例受者術后1、3、5 年生存率分別為74.5%、57.1%、43.9%;術后1、3、5 年無瘤生存率分別為69.4%、51.0%、38.8%。

2.2 肝移植術后累積生存率分析比較

3 組不同選擇標準的肝癌肝移植受者術后累積生存曲線見圖1。米蘭標準組受者術后1、3、5 年生存率分別為88.9%、73.3%、60.0%，杭州標準組受者分別為80.0%、65.0%、50.0%，超出杭州標準組受者分別為57.6%、30.3%、18.1%。對3 組受者術后累積生存率進行比較，米蘭標準組和杭州標準組受者術后1、3、5 年生存率差異均無統計學意義(χ2=1.834、0.930、1.129，P 均＞0.05)，米蘭標準組受者術后1、3、5 年生存率均高于超出杭州標準組受者，差異有統計學意義(χ2= 27. 033、28. 501、27.281，P 均＜0. 05)，杭州標準組受者術后1、3、5 年生存率均高于超出杭州標準組受者，差異有統計學意義(χ2=8.601、12.206、11.964，P 均＜0.05)。

圖1 3 組不同肝癌肝移植選擇標準的受者術后累積生存曲線

2.3 肝移植術后無瘤生存率分析比較

3 組不同選擇標準的肝癌肝移植受者術后累積無瘤生存曲線見圖2。米蘭標準組受者術后1、3、5 年無瘤生存率分別為84.4%、66.7%、51.1%，杭州標準組受者分別為75.0%、55.0%、45.0%，超出杭州標準組受者分別為45. 5%、27. 3%、18. 1%。對3 組受者術后累積無瘤生存率進行比較，米蘭標準組和杭州標準組受者術后1、3、5 年無瘤生存率差異均無統計學意義(χ2= 1. 641、1. 618、0. 414，P均＞0.05)，米蘭標準組受者術后1、3、5 年無瘤生存率均高于超出杭州標準組受者，差異有統計學意義(χ2=26.579、23.636、17.678，P 均＜0.05)，杭州標準組受者術后1、3、5 年無瘤生存率均高于超出杭州標準組受者，差異有統計學意義(χ2=8.851、8.149、8.827，P 均＜0.05)。

圖2 3 組不同肝癌肝移植選擇標準的受者術后累積無瘤生存曲線

3 討 論

肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其病死率位居所有惡性腫瘤第4 位［9］。我國是肝癌高發國家，肝癌的病死率在我國則高居第2 位［1］。肝切除、射頻消融及肝移植是目前公認的對肝癌治療有效的三大外科手段。其中肝切除仍是治療肝癌最常用的方法，但由于多數患者確診時已處于肝癌晚期，加上手術切除率低及腫瘤復發率高等因素的影響，肝癌患者肝切除術后的5 年生存率并不理想。肝移植能夠直接去除腫瘤及腫瘤生長的“土壤”，使得患者的預后得到明顯改善，因而成為肝癌的最佳治療手段［3］。近20 年來，我國肝移植事業取得舉世矚目的成就，但由于供肝來源短缺、手術費用高昂及倫理學方面的爭議，肝移植仍然受到很大程度制約。因此，肝癌肝移植篩選標準既是確保肝癌患者術后療效的關鍵，也是確保供肝配給有效性和公平性的關鍵［10］。

1996 年，Mazzaferro 等首次提出了著名的米蘭標準，按照此標準肝癌肝移植受者術后5 年生存率達到了61.1%［11］，因而在國際上得到了廣泛認可并被迅速推廣。近年來隨著肝癌發病率逐漸升高，米蘭標準對肝癌患者的嚴格篩選使一些可能獲益的肝癌患者被排除在外而不能接受肝移植手術。針對此不足，國內外專家紛紛提出不同的標準，如匹茲堡改良標準［12］、UCSF 標準［13］、Up-to-Seven 標準［14］等。雖然這些標準適當放寬了肝癌肝移植篩選標準，讓更多的肝癌患者受益，但均未像米蘭標準那樣被廣泛接受。

我國肝癌發病率居高不下，肝癌肝移植占我國肝移植總量的44%［2］，該比例遠超歐美國家，這提示探索適合我國具體國情的肝癌肝移植受者選擇標準顯得至關重要。眾多研究表明，肝癌肝移植術后復發的危險因素不僅僅與肝癌的數量和大小有關，術前高水平AFP 也是腫瘤復發的高危因素之一［15-17］。腫瘤組織分化程度高的受者往往要比分化程度低者術后腫瘤復發率要低［18］。2008 年，鄭樹森院士提出了著名的杭州標準，首次將影響預后的術前AFP 水平和腫瘤病理分級納入肝癌肝移植篩選標準，對我國這樣的肝癌大國具有重要意義。相關研究報道顯示［19］，杭州標準較米蘭標準納入的病例數最多，同時符合杭州標準的患者與符合米蘭標準的患者在總生存率和無瘤生存率上比較沒有統計學差異，這體現了杭州標準的科學性和有效性。

我們通過分析數據發現，杭州標準相對于米蘭標準拓展比例達44.4%，遠超其他標準。通過對受者的總體生存率、無瘤生存率統計分析發現，符合杭州標準與符合米蘭標準的受者預后無顯著差異，而符合杭州標準的受者術后生存率顯著高于超出杭州標準的受者，超出米蘭標準而符合杭州標準的受者(即本研究中杭州標準組)其預后與符合米蘭標準的受者卻并無顯著差異。這說明杭州標準通過引入術前AFP 水平和病理分級，突破了米蘭標準對腫瘤大小的限定，同時保證了與米蘭標準相當的預后預測能力。由此可見，杭州標準對肝癌患者具有重要意義，更適合我國具體國情，極大地促進了肝移植在我國的推廣。杭州標準讓更多的肝癌患者能通過肝移植延長生命，并取得較好的治療效果。

綜上所述，杭州標準結合了肝癌形態學指標、病理學特征及生物學特性，在科學、有效地拓展肝移植受者范圍的同時，又能夠有效地對肝移植受者預后進行科學預測。然而本研究作為一個回顧性研究，并未能對肝癌肝移植受者移植術前HBV 感染基本狀況、乙型肝炎患病史和家族史等相關情況進行詳細分析，同時也未對術后免疫抑制劑使用情況進行具體統計，故本研究只能作為杭州標準與米蘭標準預后比較的參考，實際臨床應用仍需進一步多中心、大樣本、前瞻性研究予以明確。

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