肝移植術后無激素免疫抑制方案研究進展

段鑫 鄭樹森

自1963 年Starzl 等［1］完成人類第1 例肝移植以來，經過50 多年的發展，肝移植外科技術得到了長足的進步，而作為肝移植術后保駕護航重要手段的免疫抑制方案也發生了巨大的變化。糖皮質激素有較強的抗炎作用［2］，但缺乏特異性，且長期應用會引起大量不良反應，例如易感染、高脂血癥、高血壓、糖尿病、骨質疏松癥、股骨頭壞死和庫欣綜合征等，對肝移植受者的生理及心理狀態產生嚴重影響［3］。此外，糖皮質激素的應用與肝移植術后丙型肝炎的復發密切相關［4］。糖皮質激素的使用越來越有爭議，使得許多移植中心開始探索無激素免疫抑制方案的有效性及安全性。從理論上講無激素方案有以下優點［5］:(1)完全避免激素暴露;(2)限制潛在激素相關不良反應的發生;(3)避免激素停藥后急性排斥反應的發生;(4)避免影響誘導免疫耐受的過程。然而，在實際臨床應用中，無激素方案是否安全、有效?是否能使肝移植受者獲益?本文將就相關問題作一綜述。

1 糖皮質激素在肝移植中的作用及機制

自1953 年Dempster 等［6］應用犬類模型首次證實糖皮質激素可作為免疫抑制劑以來，其免疫抑制機制逐漸被認識，主要包括以下幾個方面［7-8］:封存CD4+T 細胞中的網狀內皮系統;通過抑制淋巴因子和細胞因子(IL-1、IL-2、IL-6 等)，抑制淋巴細胞的增殖和功能;抑制抗原處理和呈遞;激活核酸內切酶，從而導致淋巴細胞凋亡加速;抑制細胞粘附分子的表達，從而抑制白細胞的遷移;抑制白三烯、前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質的釋放;抑制巨噬細胞移動抑制因子表達。糖皮質激素能夠作用于免疫反應的各個環節，具有廣泛的免疫抑制作用，更是控制急性排斥反應的首選藥物［9］。

2 無激素免疫抑制方案安全性評價

糖皮質激素應用于肝移植免疫抑制方案的主要目的是預防和減少移植后排斥反應的發生，因此評判無激素方案的安全性主要在于其是否會增加排斥反應的發生，是否會影響移植受者生存率，國內外各移植中心就此問題進行了大量研究。早在20 世紀90 年代初，英國伯明翰肝移植中心就將使用低劑量糖皮質激素并在術后3 個月停用作為肝移植術后標準免疫抑制方案，并無證據表明該方案引起肝移植術后急/慢性排斥反應的增加［10］。Tisone 等［11］在1999 年報道了肝移植術后無激素免疫抑制方案(環孢素+硫唑嘌呤)的成功應用，使用無激素方案與使用含激素方案的受者急性排斥反應發生率、術后2 年生存率差異均無統計學意義。Ringe 等［12］則報道了成人肝移植術后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)二聯無激素方案，移植后急性排斥反應發生率為26%，但約有33%的受者發生急性腎功能衰竭需要行血液透析治療，這可能與他克莫司的劑量有關。Segev 等［13］一項Meta分析結果證實，無激素方案能減少肝移植術后糖尿病、高脂血癥、CMV 感染、高血壓病、激素抵抗性排斥反應等情況的發生。但與此同時，有學者認為無激素免疫抑制方案并不優于傳統方案。Reggiani等［14］研究發現，肝移植術后采用單藥免疫抑制方案(他克莫司或環孢素)急性排斥反應發生率高達65%，因而建議在無激素方案中應當聯合抗代謝抑制劑(硫唑嘌呤或MMF)。Liu 等［15］研究發現，與標準免疫抑制方案相比，無激素方案并未在肝移植術后生存率、腫瘤復發率等方面使受者獲益，但卻與膽道并發癥、移植肝早期功能衰竭、大量胸水的發生密切相關。可見目前肝移植術后無激素免疫抑制方案雖然已被國內外大多數移植中心認可，認為該方案并不會影響移植肝功能、急/慢性排斥反應的發生以及受者生存率［3，5，16-17］，但適用人群的選擇和具體方案的制定仍存有爭議。

3 無激素免疫抑制方案種類及應用

目前臨床應用的非糖皮質激素免疫抑制劑基本上分為4 類［18-19］:(1)CNI，常用的有環孢素和他克莫司;(2)抗代謝藥物，常用的有硫唑嘌呤、MMF等;(3)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白，雷帕霉素;(4)抗淋巴細胞抗體，分為多克隆抗體和單克隆抗體，目前臨床應用的多克隆抗體有抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白，單克隆抗體有抗CD3 單克隆抗體、抗IL-2 受體單克隆抗體(達利珠單抗)以及抗CD25單克隆抗體(巴利昔單抗)等。國外各移植中心不同無激素免疫抑制方案研究結果見表1。

3.1 單藥他克莫司無激素方案

單藥他克莫司無激素方案是符合免疫抑制方案種類最小化原則的，因而國外許多移植中心就此方案的可行性進行了研究。Margarit 等［20］根據肝移植術后免疫抑制方案的不同將60 例受者分為他克莫司組和他克莫司+糖皮質激素組，隨訪發現兩組受者急性排斥反應和嚴重排斥反應發生率相似(39%和32%，14%和9%，P 均＞0.05)，他克莫司+糖皮質激素組受者丙型肝炎復發率更高，但差異無統計學意義(71%和53%，P ＞0.05)。研究者考慮到部分他克莫司組受者在發生急性排斥反應時也使用了糖皮質激素治療，因此剔除該部分病例數據后進一步比較了無激素暴露的實際他克莫司組和未調整免疫抑制方案的實際他克莫司+糖皮質激素組，隨訪結果發現前者肝移植術后2 周至3 個月HCV 病毒載量明顯低于后者。在3 年隨訪結束時，實際他克莫司+糖皮質激素組中約45%的受者發生了肝硬化或HCV 相關的死亡，這一結果在實際他克莫司組為9%(P ＜0.05);同時，實際他克莫司+糖皮質激素組受者肝硬化評分也顯著高于實際他克莫司組［(3.73 ±1.94)分和(1.78±1)分，P ＜0.05)］。Samonakis 等［21］對丙型肝炎肝硬化的肝移植受者研究顯示，采用單藥他克莫司方案(單藥組)和他克莫司+硫唑嘌呤+潑尼松三聯方案(激素組)的兩組受者，急性排斥反應的發生率分別為18.5%和27.5%;術后3 個月移植肝活檢發現激素組慢性排斥反應發生率更高，但這一結果差異無統計學意義(86%和70%，P ＞0.05)。Lerut 等［22］對156 例成人肝移植受者研究發現，與采用單藥他克莫司方案的受者相比，接受他克莫司+糖皮質激素方案的受者術后1 年移植肝病理檢查結果顯示出更高的HCV 相關肝硬化傾向。類似的結果在Weiler 等［29］的研究中也被證實，該研究發現大劑量糖皮質激素治療與HCV 陽性受者移植后肝硬化迅速復發明顯相關(P ＜0.05)。

表1 國外不同無激素免疫抑制方案研究結果

同時也有學者研究了早期糖皮質激素撤離的單藥他克莫司方案的可行性［30］。110 例原位肝移植受者分為兩組，術后均接受短期(14 d)甲潑尼龍治療，隨后分別接受他克莫司+安慰劑(安慰劑組)和他克莫司+ 甲潑尼龍(激素組)治療，激素組術后6 個月逐漸停用甲潑尼龍，兩組受者均隨訪1 年。隨訪結果顯示，安慰劑組和激素組急性排斥反應發生率分別為48.2%和35.2%(P ＞0.05);兩組激素相關不良反應發生率進行比較，安慰劑組和激素組CMV 感染、高血壓發生率差異無統計學意義(25%和33%，39%和52%，P 均＞0.05)，激素組移植術后糖尿病、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥的發生率均高于安慰劑組(30%和53%，10%和41%，32%和54%，P 均＜0.05)。

根據以上研究結果，單藥他克莫司無激素方案對于大部分受者是安全可行的，并未明顯增加急性排斥反應的發生率，同時有效減少了激素相關不良反應，尤其是可以使HCV 陽性肝移植受者獲益。但對于年輕受者、自身免疫性肝病和膽汁淤積等免疫反應活躍的人群，單藥他克莫司無激素方案的可行性仍需要進一步驗證［31］。

3.2 他克莫司+MMF 無激素方案

他克莫司+MMF 無激素方案作為標準三聯方案的改進，其應用仍存在不少爭議。Pelletier 等［23］隨訪了72 例肝移植受者，術后分別接受他克莫司+MMF+類固醇方案(標準組)和他克莫司+MMF 方案(無激素組)，發現標準組和無激素組急性排斥反應發生率、受者和移植肝1 年生存率差異均無統計學意義(25%和14%，90%和83%，90%和81%，P均＞0.05)，丙型肝炎復發率也無差異。

他克莫司+MMF 方案對HCV 陽性受者的影響也是各移植中心關注的熱點。Langrehr 等［24］對因終末期丙型肝炎首次行原位肝移植的受者進行隨訪，發現接受他克莫司+MMF 方案和他克莫司+潑尼松方案的兩組受者急性排斥反應發生率(26%和46%)和術后2 年生存率并無明顯差異。值得一提的是，該研究所有受者在肝移植術中移植肝再灌注前和再灌注后6 h 分別接受了500、250 mg 類固醇激素。日本愛媛大學移植中心則對75 例HCV 陽性的活體肝移植受者進行了隨訪，結果顯示接受他克莫司+MMF 方案和他克莫司+類固醇激素方案的受者術后1、3、5 年無事件生存率差異均無統計學意義(38. 2% 和25. 0%，11. 8% 和17. 5%，5. 9% 和14.6%，P 均＞0.05)，術后1、3 年HCV 復發并肝纖維化F1 期的發生率差異亦無統計學意義(59.4%和74.2%，85.9%和81.9%，P 均＞0.05)［32］。

此外，研究者對完全避免使用激素是否會增加免疫抑制劑相關不良反應的發生也較為關注。Reggiani 等［14］就此問題進行了研究，60 例肝移植受者分別接受他克莫司+小劑量MMF 方案(無激素組)和他克莫司+小劑量MMF +類固醇激素方案(激素組)，經過平均(31 ±7)個月的隨訪發現，兩組受者免疫抑制劑相關不良反應如消化道癥狀、腎功能受損、低血小板血癥、高血壓、糖尿病等發病率無明顯差異，僅低白細胞血癥發生率無激素組明顯高于激素組(50%和11.1%，P ＜0.05);無激素組受者術后1 周內急性排斥反應發生率為75%，急性排斥指數評分為(5.0 ±3.2)分，明顯高于激素組［16.7%和(1.8 ±2.5)分，P 均＜0.05］。

總體來說，目前國外大部分學者認為他克莫司+MMF 無激素方案具有可行性，但并不能有效預防急性排斥反應的發生，同時如何控制免疫抑制劑相關不良反應的發生仍需進一步的研究。

3.3 達利珠單抗誘導無激素方案

近年來，隨著達利珠單抗誘導方案的推廣和應用，無激素免疫抑制方案獲得了較大的進步。Otero等［25］比較了標準方案(他克莫司+類固醇激素)與改進方案(他克莫司+MMF +達利珠單抗)對肝移植術后急性排斥反應發生率的影響，對157 例受者進行24 周的隨訪發現，標準方案組活檢證實的急性排斥反應發生率明顯高于改進方案組(26. 6% 和11.5%，P ＜0.05)，其中標準方案組和改進方案組分別有20.2%和7.7%的受者在發生急性排斥反應后接受了類固醇激素沖擊治療。同時，該研究中慢性丙型肝炎受者在術后52 周接受了活檢，改進方案組中該類受者經活檢證實未發生肝纖維化的比例明顯高于標準方案組(62.5%和12.5%，P ＜0.05)。此外，該研究對肝移植術后不良事件的發生率也進行了比較，改進方案組低白細胞血癥和腹瀉的發生率明顯高于標準方案組(34.6%和7.6%，23.1%和10.1%，P 均＜0.05)。

Klintmalm 等［26］以312 例HCV 陽性肝移植受者為研究對象，根據接受免疫抑制方案的不同分為3 組:組1 采用他克莫司+類固醇激素方案;組2 采用他克莫司+MMF+類固醇激素方案;組3 采用達利珠單抗誘導+他克莫司+MMF 方案。3 組受者和移植肝1 年生存率無明顯差異;組3 未發生急性排斥反應的受者比例明顯高于組1 和組2(93.0% ±2.2%、81. 9% ±4. 4% 和86. 2% ±3. 2%，P 均＜0.05);3 組受者術后1 年HCV 感染復發率無明顯差異。該研究第2 年的隨訪結果顯示，3 組受者急性排 斥 反 應 發 生 率 分 別 為14. 3%、12. 5% 和13.7%，但差異無統計學意義;經活檢證實的HCV感染復發和復發程度3 組間差異亦無統計學意義［33］。同時，該研究還進行了肝移植術后重度丙型肝炎復發的相關因素回歸分析，單因素分析發現，類固醇劑量累積和組織損傷的早期證據是獨立高危因素;多因素分析顯示，男性供/受者、活體供肝、冷缺血時間、急性排斥反應和早期丙型肝炎組織學復發與重度肝炎的發生密切相關;對與重度肝炎纖維化相關的危險因素回歸分析顯示，高齡供者和早期丙型肝炎組織學復發是其獨立高危因素。

上述研究結果提示，達利珠單抗誘導無激素方案能有效減少急性排斥反應發生，雖然沒有證據表明該方案能明顯減少肝移植術后丙型肝炎的復發，但對于HCV 陽性同時合并肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥的受者，該方案能使其獲益，是安全、可行的。

3.4 巴利昔單抗誘導無激素方案

巴利昔單抗作為免疫抑制劑越來越多地被應用于臨床，環孢素+巴利昔單抗誘導無激素方案逐漸受到移植醫師重視。Lladó 等［27］研究了上述方案的效果，198 例受者分別接受巴利昔單抗+環孢素方案(無激素組)和巴利昔單抗+環孢素+潑尼松方案(激素組)，隨訪結果發現兩組受者急性排斥反應發生率差異無統計學意義(18%和13%，P ＞0.05);兩組受者術后感染發生率相似，但對于合并糖尿病的受者，激素組該類受者術后感染發生率明顯高于無激素組(54% 和14%，P ＜0. 05)。類似結果在Lupo 等［28］的研究中也得到進一步證實，其發現采用環孢素+巴利昔單抗方案和環孢素+類固醇方案的兩組肝移植受者術后90 d 無排斥反應發生的生存率分別為80.8%和68.6%，差異無統計學意義;多因素分析結果表明，使用巴利昔單抗和冷缺血時間＜10 h 能減少急性排斥反應的發生。

由此可見，環孢素+巴利昔單抗無激素方案安全、可行，同時在降低感染、代謝并發癥發生率等方面使受者獲益［34］;但研究者也指出，與激素方案相比，巴利昔單抗方案相對高昂的費用可能會影響其推廣使用。

4 總 結

目前無激素免疫抑制方案已被越來越多的移植中心所采用，因其能有效避免激素相關的不良反應，降低術后丙型肝炎的復發，提高肝移植受者的生存質量，但如何在眾多方案中取舍以達到免疫抑制方案最低劑量、最少組合毒性和最優療效，仍然需要進一步的探索和嘗試。

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