α-酮酸配伍低蛋白飲食對長期腹膜透析營養不良患者腎臟功能、鈣磷代謝及腺苷脫氨酶活性的影響

羊永梅，周君，肖音

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α-酮酸配伍低蛋白飲食對長期腹膜透析營養不良患者腎臟功能、鈣磷代謝及腺苷脫氨酶活性的影響

羊永梅，周君，肖音

(海口市人民醫院 腎病風濕科，海南 ?？?571100)

目的 探討α-酮酸配伍低蛋白飲食對長期腹膜透析營養不良患者腎臟功能、鈣磷代謝及腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性影響及其意義。方法 選取2013年5月～2014年8月于海口市人民醫院透析中心行長期腹膜透析患者46例，根據隨機數字表法隨機分為2組：對照組(n=23)予臨床常規治療，每天蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d)；實驗組(n=23)在常規治療基礎上應用α-酮酸配伍低蛋白飲食方案，每天蛋白質攝入量為0.8 g/(kg·d)。連續治療3個月為一療程。觀察并比較2組患者血鈣、血磷、營養狀態、腎臟功能及腺苷脫氨酶活性變化。結果 治療3個月后，與對照組比較，實驗組患者血肌酐、尿素氮、血尿酸較低(P<0.05)；血鈣水平較高(P<0.05)，血磷水平較低(P<0.05)，ADA活性和白細胞計數較低(P<0.05)，但2組營養不良發生率比較，差異無統計學意義(χ2=3.136，P>0.05)。結論 α-酮酸配伍低蛋白飲食能有效升高長期腹膜透析患者血鈣水平、降低血磷水平，并能降低患者腺苷脫氨酶活性和白細胞計數，改善患者營養狀態，對臨床長期腹膜透析患者的治療具有重要意義。

α-酮酸；低蛋白飲食；腎功能；鈣磷代謝；營養評估；腺苷脫氨酶

間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)與腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療慢性腎臟病的常用方法[1]，常用的腹膜透析方式有如下幾種：持續不臥床腹膜透析、持續循環性腹膜透析、間歇性腹膜透析和夜間間歇性腹膜透析4種為主，主要適用于終末期腎臟病、急性腎損傷、急性胰腺炎以及嚴重水、電解質紊亂和毒物中毒等疾病的治療。據相關流行病學統計顯示，全世界慢性腎臟病患者的人數正在顯著增長，在英國，終末期腎臟病的年發病率大約為100/百萬人，該數字在過去的10年間增加了1倍并且預計將以每年5%～8%的速度繼續增長[2]。長期腹膜透析患者多引起營養不良、離子紊亂等并發癥的發生，營養不良已成為影響長期不臥床腹膜透析(CAPD) 患者存活率的最主要因素[3]，值得引起臨床工作者的重視。

有學者指出，強調充分透析是改善患者尿毒癥癥狀的前提，對于營養不良的治療亦至關重要。透析充分的前提下，可以放寬飲食限制，增加蛋白質和能量的攝入[4]，但是大量蛋白質的攝入會加重患者血液中毒素殘留，加重對患者腎功能的損害。有文獻報道使用α-酮酸聯合改良低蛋白質飲食可有效改善患者鈣磷代謝紊亂，同時并不會導致營養不良的發生[5]，使患者保持良好的營養狀況，但臨床將之應用于治療長期腹腔透析患者的報道卻較為鮮見。因此，本研究采用α-酮酸配伍低蛋白飲食對長期腹腔透析患者進行治療，并觀察患者腎臟功能、營養狀態、鈣、磷等離子及腺苷脫氨酶(ADA)活性的變化，探究α-酮酸配伍低蛋白飲食治療長期腹膜透析患者的機制，為長期腹膜透析的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集海口市人民醫院2013年5月～2014年8月腹膜透析中心進行長期腹膜透析患者46例，年齡25～75歲。按照隨機數字法將患者分為實驗組和對照組。實驗組23例，平均年齡(52.13±7.26)歲，男性12例，女性11例；其中慢性腎小球腎炎者8例，原發性腎病綜合征者15例；穩定腹腔透析至少6個月。對照組23例，平均年齡(53.15±7.69)歲，男性11例，女性12例；其中慢性腎小球腎炎者10例，原發性腎病綜合征者13例；穩定腹腔透析至少6個月。納入標準：①診斷根據中華中醫藥學會制定的《慢性腎衰竭診療指南》[7]關于慢性腎衰竭的診斷標準；②穩定腹腔透析時間至少6個月；③入組前2個月內無腹腔感染發生；④年齡在25～75歲之間；⑤自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。排除標準：①各種原因引起腹膜有效面積低于50%；②伴有嚴重的心、肝、肺不全；③有腹部手術史；④患者或家屬拒絕參與本實驗；⑤年齡小于25歲或大于75歲；⑥對復方α-酮酸片過敏者；⑦正在參與其他臨床試驗。

1.2 治療方法 所有研究對象均保持原有的常規治療不變，如透析的方法、頻率、磷結合劑、維生素D、口服鐵劑等。對照組予常規方案治療，每天蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d)，連續治療3個月為一療程。實驗組患者在常規治療的基礎上，加用復方α-酮酸片(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20041442)，每次2.52 g(4片)，3次/天，飯后半小時服用，低蛋白飲食，每天蛋白質攝入量為0.8 g/(kg·d)，連續治療3個月為一療程。治療過程中，詳細記錄患者出現的任何不良反應，并予以對癥治療。所有患者參與研究前均由統一的專職營養師對其進行膳食調查及營養狀況檢查，并每月隨訪記錄其飲食情況。2組慢性腎衰竭患者均在治療前、治療結束后空腹各采集2管4 mL肘靜脈血，裝入采血管中，置于-20 ℃冰箱中，以檢測腎功、離子水平。以上均由本院檢驗科專業人員負責操作。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 2組患者腎功、離子水平測定：所有實驗室檢測指標均在本院檢驗中心由檢驗科專業人員負責測定。血鈣、血磷、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及血尿酸(uric acid，UA)、前白蛋白和血清白蛋白均由本院檢驗中心實驗室的Selectra E全自動生化分析儀(上海玉研科學儀器有限公司)測定。

1.3.2 營養狀態評估：評估標準采用國際公認的MIS營養狀態評估量表[6]進行評估：<8分，輕度營養不良；9～18分，中度營養不良；>18分，重度營養不良。本評分方法0分為正常營養狀態，分數越高，營養不良狀態越嚴重，滿分為30分。營養不良率=(輕度營養不良例數+中度營養不良例數+重度營養不良)/總例數×100%

1.3.3 腺苷脫氨酶活性測定方法：本研究采用紫外分光光度計法測定腺苷脫氨酶活性。在患者腹膜透析后取透析液100 μL加入1.5 mL離心管中，并加入CEDD緩沖液(103 mM NaCl、5 mM MgSO4、10 mM K2HPO4、10 mM Tris、42 mM KCl)100 μL，將混合液置于37 ℃水浴中，并加入0.015 M腺苷溶液400 μL，在此1 h后加入4.2 M高氯酸50 μL以中止反應，最后用UNICO尤尼柯紫外分光光度計UV-2600(上海喬楓實業有限公司)以250 nm檢測底物腺苷濃度，計算腺苷脫氨酶活性。

2 結果

2.1 2組患者腎功能各指標水平 本研究顯示，治療前2組患者的Scr、BUN、UA相比較，差異無統計學意義，基線可比。對照組患者治療前后Scr、BUN、UA水平差異無統計學意義，實驗組治療后Scr、BUN、UA水平較治療前降低(P<0.05)；治療后，實驗組Scr、BUN、UA水平較對照組顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腎功能各指標比較Tab.1 Comparison of kidney function indicators between two ±s,μmol/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment

2.2 2組患者的血鈣、血磷以及前白蛋白情況 本研究顯示，治療前2組患者的血鈣、血磷、前白蛋白相比較，差異無統計學意義，基線可比。與同組治療前比較，治療后對照組血鈣和前白蛋白較低、血磷較高(P<0.05)，實驗組血鈣和前白蛋白較高，血磷較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的血鈣、血磷以及前白蛋白水平比較±s)Tab.2 Comparison of calcium, phosphorus and pre albumin levels between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment。

2.3 本研究顯示，對照組治療前正常8例、輕度營養不良8例、中度營養不良5例、重度營養不良2例，實驗組正常8例、輕度營養不良7例、中度營養不良6例、重度營養不良2例，實驗組營養不良率[15(65.22)]與對照組[15(65.22)]比較，差異無統計學意義。治療后實驗組營養不良率[8(34.78)]與對照組[14(60.87)]比較，差異無統計學意義(χ2=3.136，P>0.05)。見表3。

表3 患者的營養狀態評估情況[n(%)]Tab.3 Comparison of nutritional status assessment between two groups[n(%)]

2.4 2組患者腺苷脫氨酶活性比較 本研究顯示，治療前2組患者ADA活性、白細胞計數差異無統計學意義，基線可比。治療后對照組ADA活性和白細胞計數較治療前明顯升高，實驗組ADA活性和白細胞計數較治療前明顯下降(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者腺苷脫氨酶活性和白細胞水平比較±s)Tab.4 Comparison of adenosine deaminase activity and WBC level between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment。

3 討論

終末期腎臟病是臨床較為難治的疾病之一，是各種急、慢性腎臟疾病長期進行性腎功損害所表現出的一系列臨床綜合征。據相關流行病學統計，我國終末期腎臟病的發病率約為0.01‰，且隨著我國人口結構老齡化的加劇，其發病率呈逐年增長趨勢[8]。腹膜透析是治療本病的主要方法之一，但臨床發現患者經長期腹膜透析治療并不能改善其腎臟功能，加之透析液及鈣磷結合劑的應用，其患者多并發高磷高鈣等鈣磷代謝異常，且由于長期腹膜透析為有創性治療，多伴有腹腔炎癥等并發癥。國內有研究表明，224例CAPD患者隨訪觀察顯示：在平均透析30個月后，有33%患者發生輕中度的營養不良，重度營養不良發生率達8%[9]。因此，本研究通過對46例長期腹膜透析患者采用α-酮酸配伍低蛋白飲食治療，并觀察患者腎臟功能、營養狀態、鈣、磷等離子及腺苷脫氨酶活性的變化，以明確其臨床療效，并得出相關結論。

本研究結果發現，采用α-酮酸配伍低蛋白飲食治療對長期腹膜透析患者腎功具有保護作用。從表1中可以看出，實驗組患者經α-酮酸配伍低蛋白飲食治療后其血清肌酐、尿素氮和尿酸均低于對照組(P<0.05)，可見α-酮酸配伍低蛋白飲食能明顯改善慢性腎衰患者血中毒素蓄積。有研究指出，合理處理營養問題是決定長期腹膜透析患者預后的主要步驟。K/DOQI 指南推薦腹膜透析患者飲食蛋白攝入量不應低于1.2～1.3 g/(kg·day)[10]，過多的蛋白質攝入可促進蛋白分解，加重患者酸中毒及毒素潴留，進一步損害患者殘余腎功能。而本研究中應用了低蛋白飲食則明顯緩解患者毒素潴留問題。本研究中補充α-酮酸主要以解決患者經低蛋白飲食而導致的必需氨基酸的不足。有學者報道指出，當患者蛋白質供給量低于40 g/d時應用酮酸制劑能夠提高血清白蛋白水平，改善營養狀況，能有效緩解長期透析患者并發營養不良的幾率[11]。本研究結果顯示，治療后實驗組營養不良率[8(34.78)]，略低于對照組[14(60.87)]，但2者差異無統計學意義(χ2=3.136，P>0.05)。

本研究結果發現，α-酮酸配伍低蛋白飲食治療能有效調節長期腹膜透析患者血鈣、血磷以及前白蛋白水平。大量研究表明，高磷血癥是慢性腎功能不全和透析患者的常見并發癥[12]，也是導致患者致殘率、死亡率升高的主要原因。其原因可能與長期腹膜透析患者長期應用磷鈣性的透析劑有關。有學者應用藥用炭以改善長期腹膜透析患者高磷低鈣現象[13]，并得到較好的臨床療效，其原因可能與藥用炭能通過其廣譜的大分子吸附功能而達到調節患者血鈣、血磷水平。本研究中對照組并未應用改善血磷、血鈣水平藥物，在治療后其血磷水平明顯升高，而血鈣水平則進一步降低(P<0.05)，可見高磷低鈣是長期腹膜透析患者常見并發癥。而實驗組患者其血磷、血鈣水平則明顯改善，其主要原因目前并不十分清楚，臨床亦無相關報道。

在本研究中，與治療前比較，實驗組患者治療后其ADA活性和白細胞計數明顯降低(P<0.05)，而對照組則升高(P<0.05)。長期腹膜透析可并發腹膜炎，病情能導致患者腹膜功能下降而終止腹膜透析。ADA是腺苷代謝DNA合成中的關鍵酶，在炎癥反應中該酶活性明顯增高，且ADA活性水平與透析液中的白細菌計數有明顯的平行關系[14]。在本研究中，實驗組在治療后其ADA活性和白細胞計數升高(P<0.05)，說明對照組患者可能有腹腔感染。其原因可能是致病菌感染后炎細胞釋放，ADA是腺苷代謝DNA合成中的關鍵酶，在炎癥反應中該酶活性明顯增高[15]。而實驗組患者在治療后其ADA活性水平和白細胞計數均較治療前降低(P<0.05)，其原因可能與采取α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案有關，其具體作用機制尚需下一步深入研究。

本實驗通過對46例長期腹膜透析患者腎臟功能、血鈣、血磷、前白蛋白、營養狀態、腺苷脫氨酶活性和白細胞計數等指標進行統計分析，證實了α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案能夠調節長期腹膜透析患者血鈣、血磷水平，保護殘余腎臟功能，降低營養不良發生率，且臨床療效明顯。因此，α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案對長期腹膜透析患者治療具有重要意義。在未來的研究中，本課題組將對α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案影響患者營養狀態、鈣磷水平和腺苷脫氨酶活性的實質原因進行更深入的研究，為本實驗所得出的結果做出進一步的論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Effect of α-keto acid combined with low protein diet on kidney function, calcium-phosphorus metabolism and adenosine deaminase activity in malnourished patients with long term peritoneal dialysis

YANG Yong-mei, ZHOU Jun, XIAO Yin

(Department of Kidney Disease & Rheumatism, Haikou City People’s Hospital, Haikou 571100, China)

ObjectiveTo investigate the effect of α- keto acid combined with low protein diet on kidney function, calcium-phosphorus metabolism and adenosine deaminase activity in malnourished patients with long term peritoneal dialysis.MethodsForty-six cases malnourished patients with long term peritoneal dialysis were selected from May 2013 to August 2014 in the hospital and divided into two groups.The control group (n=23) were treated by conventional therapy, acceptable daily intake of protein 1.2 g/(kg·d).The experiment group (n=23) were treated by α-keto acid combined with low protein diet, acceptable daily intake of protein 0.8 g/(kg·d).Two groups were treated for three months.Serum calcium, phosphorus, nutritional status assessment, adenosine deaminase activity and renal function were observed and compared after treatment.ResultsAfter twelve months’ treatment, compared with control group, serum creatinine, blood urea nitrogen, serum uric acid of experiment group were lower (P<0.05); serum calcium level was higher (P<0.05), serum phosphorus level was lower (P<0.05); ADA activity and white blood cell count were lower (P<0.05).The incidence of malnutrition rate had no significant difference between two groups(χ2=3.136,P>0.05).Conclusionα-keto acid combined with low protein diet could effectively increase serum calcium level, reduce serum phosphorus level, ADA activity and WBC count, and improve nutritional status in long-term peritoneal dialysis patients, which has important significance.

alpha keto acid; low protein diet; renal function; calcium-phosphorus metabolism; nutrition assessment; adenosine deaminase

海南省衛生廳醫學普通科研課題(2012PT-64)

羊永梅，女，本科，副主任醫師，研究方向：慢性腎臟病、腹膜透析，E-mail：yangyongm123@163.com。

R459.5；R692.5

A

1005-1678(2015)07-0069-04