氯吡格雷150mg與三聯抗血小板對急性前壁心肌梗死PCI患者的療效比較

王聰，周小波，寇雙慶

(東麗區東麗醫院 心內科，天津 300300)

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氯吡格雷150mg與三聯抗血小板對急性前壁心肌梗死PCI患者的療效比較

王聰，周小波，寇雙慶

(東麗區東麗醫院 心內科，天津 300300)

目的 觀察150mg氯吡格雷與三聯抗血小板對急性前壁心肌梗死并行經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療患者的療效比較及安全性。方法 入選50例的急性前壁心肌梗死并行經皮冠脈介入治療的老年患者，術后隨機分為150 mg氯吡格雷治療組(阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷150 mg qd)和三聯抗血小板治療組(西洛他唑100 mg bid+阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd)，6個月后復查造影觀察血管病變，并評價心血管事件和藥物安全性。結果 2組術后即刻靶病變處直徑(2.75±0.29 mm vs. 2.69±0.31 mm)差異無統計學意義，三聯抗血小板組較150 mg氯吡格雷組靶病變晚期血管丟失(late lumen loss，LLL)(0.22±0.46 mm vs. 0.38±0.65 mm)與靶病變血運重建(target lesion reconstruction，TLR)率(8% vs. 24%)差異均無統計學意義，但2項指標均有一定程度改善。2組主要心血管不良事件(major adversecardiovascular event，MACE)和出血情況的對比，差異無統計學意義。結論 三聯抗血小板藥物治療可以在一定程度上減少晚期血管丟失、降低靶病變血運重建率，而且不增加出血和不良心血管事件。

西洛他唑；急性前壁心肌梗死；三聯抗血小板；晚期血管丟失；靶病變血運重建

目前，在急性心肌梗死的救治方案中，經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已被作為主要手段[1]，術后雙聯抗血小板(阿司匹林聯合氯吡格雷)治療是預防支架圍手術期及術后血栓事件的基石[2-3]，而該治療方案由于不能完全覆蓋血小板活動，仍有部分患者出現血栓事件，加上急性前壁心肌梗死患者大部分病情危、急、重，血栓負荷大，并發癥多，更需要強有力的抗血小板藥物支持。氯吡格雷為典型的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受體阻滯劑，但由于受肝臟代謝酶基因多態性影響，部分患者應用標準劑量治療臨床效果不佳，有研究表明[4-5]，在高危患者人群中，應用雙倍氯吡格雷維持量(150 mg)可獲得更高程度血小板抑制。西洛他唑是一種新型的抗血小板藥物，可通過選擇性抑制血小板中的PDEⅢ活性抑制血小板凝聚，具有不良反應小、起效快等優點，研究表明三聯抗血小板治療可以產生更大的血小板抑制率[6]。本研究旨在觀察150 mg氯吡格雷與三聯抗血小板治療對急性前壁心肌梗死并行PCI治療患者的療效比較及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2014年1月～2014年12月在東麗區東麗醫院心內科住院的急性前壁心肌梗死患者50例。入選標準：①符合急性前壁心肌梗死標準并行PCI術患者；②患者均簽署知情同意書。排除標準：①對應用藥物存在禁忌癥；②3個月內有活動性出血史；③發生急性心肌梗死機械并發癥者；④血小板計數<100×109/L；⑤嚴重心力衰竭(NYHA分級Ⅳ級)或心源性休克(Killip分級Ⅳ級)；⑥有嚴重肝、腎、凝血功能障礙。

所有患者入院給予阿司匹林300 mg嚼服，后100 mg/d，行急診PCI患者，予氯吡格雷300 mg口服；擇期PCI患者，氯吡格雷75 mg/d，術后將患者隨機分為150 mg氯吡格雷組25例，給予阿司匹林100 mg qd +氯吡格雷150 mg qd，三聯抗血小板組25例，給予西洛他唑100 mg bid +阿司匹林100 mg qd +氯吡格雷75 mg qd。所有患者均已簽署知情同意書，同意入組并得到醫院倫理委員會批準。

1998年美國心臟病學院和美國心臟協會(ACC/AHA)專家組將冠狀動脈病變根據復雜程度分為A、B1、B2、C型，其中B2和C型屬于復雜病變。本研究中所有患者的冠狀動脈病變均屬于B或C型病變，術中僅處理罪犯血管，進行不完全性血運重建。

1.2 觀察指標和方法 每個月通過電話對入組患者進行隨訪，或者在門診、再入院時記錄其隨訪結果。所有臨床事件均由副主任醫師或主任醫生核對處理。6個月時冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查或期間病情變化隨時復查，采用計算機輔助冠狀動脈造影定量測量系統(quantitative coronary analysis，QCA)量化分析病變。晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)為術后最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)與隨訪MLD變化差值。

出現以下情況時，需靶病變血運重建(target lesion reconstruction，TLR)：①靶病變直徑狹窄程度≥50%，并符合下列任何1條：患者出現靶病變供血區域的功能試驗陽性結果；患者休息狀態下出現心電圖缺血表現，且與靶病變供血區域有關；②靶病變直徑狹窄程度<50%，如出現明顯的功能試驗陽性或心電圖改變，且與靶病變供血區相關；③靶病變直徑狹窄程度≥70%。

隨訪6個月內的不良反應事件，包括：支架內血栓形成、血小板減少癥、心血管事件、出血事件(顱內出血、重度出血、輕度出血)。心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)包括再發心絞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死。出血分級標準：輕度出血：血紅蛋白下降<50 g/L，伴有直徑<2 mm的皮下出血、牙齦出血、便潛血陽性或肉眼血尿等；重度出血：血紅蛋白下降>50 g/L，出現需輸血的消化道出血、顱內出血或其他致死性出血。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者基線資料，如年齡、性別、基礎疾病、口服心血管病藥物、心臟射血分數等指標差異無統計學意義，見表1。

2.2 2組冠脈病變特征比較 2組冠脈病變分型、術中指標參數等差異無統計學意義，見表2。

表2 2組冠狀動脈病變特征Tab.2 Comparison of characteristics in coronary artery lesion between two groups

2.3 2組復查冠脈造影結果比較 6個月后，2組復查冠脈造影結果比較顯示，三聯抗血小板組較150 mg氯吡格雷組靶病變晚期血管丟失差異無統計學意義(0.22±0.46 mm vs.0.38±0.65 mm，P>0.05)，靶病變血運重建率差異無統計學意義(8% vs.24%，P>0.05)，但2項指標均有一定程度改善，見表3。

表3 2組CAG檢查結果比較Tab.3 Comparison of CAG results between two groups

2.4 隨訪6個月內的不良事件對比 三聯抗血小板組出現輕度出血2(8%)例，包括牙齦出血、皮膚碰觸易出現瘀斑。150 mg氯吡格雷組出現1(4%)例便潛血陽性，后復查正常；另出現亞急性支架內血栓形成1(4.0%)例，2組間不良事件比較差異無統計學意義。

3 討論

眾所周知，冠心病的發病機制與血小板密不可分，血小板同樣是急性心肌梗死時血栓形成的中心環節[7]，PCI術后存在支架內血栓(stent thrombosis，ST)和再狹窄(restenosis，RS)問題，因此抗血小板治療是重中之重，目前常用抗血小板藥物包括：阿司匹林、ADP受體P2Y12拮抗劑即噻吩并吡啶類、GPIIb/llIa受體拮抗劑、磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑等。阿司匹林在心腦血管血栓性疾病的防治中起重要作用，但也增加了消化道出血的風險[8]，亦有阿司匹林抵抗現象，該類患者中指南推薦應用二代噻吩并吡啶類藥物氯吡格雷替代治療。

氯吡格雷阻滯血小板表面的ADP受體，抑制繼發性糖蛋白IIb/llIa復合物活化，還可抑制血管切應力引起的血小板聚集，并對血小板性血栓產生解聚作用。而在常規服用氯吡格雷的患者中，4%～30%對氯吡格雷無反應或未達到預期的抗血小板作用[9]，Yamamoto等[10]認為CYP2C19基因多態性造成CR，產生殘留血小板的高反應性，引起支架內血栓和心血管事件的高發生率。Sawada等[11]也發現CYP2C19基因多態性與亞臨床血栓的發生有關，并且認為CYP2C19基因多態性是支架內血栓惟一的獨立預測因子。最新指南[12]建議對高危患者術后采用高倍維持劑量氯吡格雷治療6 d，以后標準劑量維持1年。因此積極探索三聯抗血小板藥物治療方案，西洛他唑是一種可逆的磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，通過升高cAMP水平而擴張動脈、抑制血小板聚集，不受CYP2C19影響，Rizzo等[13]研究發現，西洛他唑還可顯著降低甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白，具有抗動脈粥樣硬化的作用。西洛他唑與阿司匹林、氯吡格雷三聯治療可從多途徑抑制血小板功能，具有放大抗血小板作用信號、協同增效作用，臨床抗血栓效果明顯增強。Hwang等[6]發現，三聯抗血小板治療可持續抑制血小板聚集，尤其是攜帶遺傳等位基因(可能導致氯吡格雷低反應)的患者。薈萃分析顯示，三聯抗血小板治療降低PCI術后6～12個月TLR的發生率[14]。藥物不良事件報告[15]提示，西洛他唑與胃腸道出血并發癥的關聯明顯弱于阿司匹林或氯吡格雷。

本研究中，三聯抗血小板治療方案可以更強抑制血小板聚集作用，TLR、LLL指標較150 mg氯吡格雷組有一定程度改善，但無統計學差異，考慮與樣本量小有關，同時不良事件無明顯增加，安全性高，均與上述研究結果一致。但由于本研究樣本量較少，仍需大樣本研究進一步證實。

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(編校：王儼儼)

Efficacy of 150 mg clopidogrel and triple antiplatelet in patients with acute anterior myocardial infarction undergoing PCI

WANG Cong, ZHOU Xiao-bo, KOU Shuang-qing

(Department of Cardiology, The Hospital of Dongli District, Tianjin 300300, China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of 150 mg clopidogrel and triple antiplatelet in acute anterior myocardial infarction (AMI) patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsTotally 50 patients who had been diagnosed as acute anterior myocardial infarction and prepared to PCI treatment were randomly divided into two groups: 150 mg clopidogrel group (asprin 100 mg/d qd+clopidogrel 150 mg/d qd) and triple antiplatelet group (cilostazol 100 mg bid+asprin 100 mg/d qd+clopidogrel 75 mg/d qd).The coronary lession through CAG, incidence of major cardiovascular events and safety in 6 months were observed and assessed.ResultsThere was no significant difference in level of target lesion diameter between two groups after PCI instantly (2.75±0.29 mm vs.2.69±0.31 mm).There were no significant differences of late lumen loss (LLL) and target lesion revascularization (TLR) between triple antiplatelet group and 150 mg clopidogrel group (0.22±0.46 mm vs.0.38±0.65 mm; 8%vs.24%), but the two indexes were improved in a certain extent.There were no significant differences in hemorrhage and major adverse cardiovascular events (MACE) between two groups.ConclusionThe triple antiplatelet therapy could reduce the late lumen loss and target lesion revascularization, and not increase hemorrhage and adverse cardiovascular events.

cilostazol; acute anterior myocardial infarction; triple antiplatelet; late lumen loss; target lesion revascularization

王聰，男，碩士，住院醫師，研究方向：冠心病介入治療，冠心病、高血壓病，E-mail：wangcong19840119@126.com。

R541.4

A

1005-1678(2015)07-0073-03