PICCO監測技術在感染性休克液體復蘇中的應用

向怒濤，申 永

（眉山市人民醫院ICU，四川620010）

PICCO監測技術在感染性休克液體復蘇中的應用

向怒濤，申 永

（眉山市人民醫院ICU，四川620010）

目的探討脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量（PICCO）監測技術在指導感染性休克液體復蘇即早期目標導向治療（EGDT）中的臨床應用價值。方法選擇2012年6月至2014年6月該院收治的感染性休克患者35例，根據是否采用PICCO監測技術分為對照組（15例）和治療組（20例）。治療組在PICCO監測技術指導下進行EGDT，對照組采用常規治療及中心靜脈壓監測進行EGDT。觀察兩組患者達到EGDT所需時間，復蘇后氧合指數[動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧氣分數（FiO2）]、乳酸、血糖及pH值。結果治療組、對照組達到EGDT所需時間分別為（4.8±1.6）、（8.9±1.5）h，達EGDT目標時PaO2/FiO2分別為（366.7±45.6）、（310.9±45.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），乳酸分別為（4.8±1.2）、（5.7±1.3）mmol/L，血糖分別為（12.5±2.1）、（14.1±2.6）mmol/L，多臟器功能障礙綜合征發生率分別為30.0%（6/20）、80.0%（12/15），病死率分別為35.0%（7/20）、66.7%（10/15），兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論PICCO監測技術容量性指標能準確、可靠地評估患者容量狀態，對指導感染性休克患者進行EGDT具有重要價值。

休克，膿毒性/治療；多器官功能衰竭；危重病人醫療；復蘇術；心排血量

嚴重感染及其相關的感染性休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是當前重癥監護病房（intensive care unit，ICU）主要的死亡原因，是危重癥醫學面臨的主要焦點及難點。目前，公認的早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的液體復蘇是感染性休克重要的循環支持手段之一，早期有效的EGDT是成功救治感染性休克的關鍵。近年來，隨著脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PICCO）監測技術特別是第2代PICCO在臨床的廣泛應用，心指數（cardiac index，CI）、全心舒張末期容積指數（global end-diastolic index，GEDI）、血管外肺水指數（extravascular lung water index， EVLWI）、肺血管通透性指數（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、全身血管阻力指數 （systemic vascular resistance index，SVRI）、胸內血容積指數（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏輸出量變異（roke volume variation，SVV）等已成為指導感染性休克治療的重要指標[1-3]。本院對收治的20例感染性休克患者應用第2代PICCO指導EGDT，收到較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年6月本科收治的感染性休克患者35例，均符合感染性休克診斷標準[4]。其中男22例，女13例；年齡36～85歲。消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎17例，其中胃潰瘍穿孔5例，闌尾壞死穿孔8例，結腸腫瘤穿孔4例；重癥肺炎11例，急性化膿性膽管炎5例，多發性骨折2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 35例患者收入ICU明確感染性休克診斷后立即進行EGDT，根據患者是否采用PICCO監測技術分為治療組（20例）和對照組（15例）。治療組在PICCO監測技術指導下進行EGDT，監測GEDI、ITBVI、EVLWI等作為液體管理指標，監測CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI等作為EGDT的依據。對照組采用常規治療及中心靜脈壓監測進行EGDT。除此之外，所有患者均常規進行病因處理、抗感染、維持電解質酸堿平衡、營養支持及對癥治療等。兩組患者早期復蘇目標：（1）中心靜脈壓8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）MAP≥65 mm Hg；（3）尿量大于等于0.5 mL/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度大于或等于70%。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者達到EGDT所需時間及復蘇后相關參數包括動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧氣分數（fraction of inspired oxygen，FiO2）、乳酸、血糖、pH值等。觀察兩組患者在ICU治療期間MODS發生率及病死率。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者達到EGDT所需時間及相關參數比較治療組達到EGDT所需時間短于對照組，PaO2/FiO2高于對照組，乳酸值和血糖值低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者達到EGDT所需時間及相關參數比較（±s）

表1 兩組患者達到EGDT所需時間及相關參數比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 達EGDT時間（h）PaO2/FiO2（mm Hg）乳酸（mmol/L）血糖（mmol/L） pH對照組治療組15 20 t P --8.9±1.5 4.8±1.6 11.301＜0.05 310.9±45.3 366.7±45.6 11.989＜0.05 5.7±1.3 4.8±1.2 3.513＜0.05 14.1±2.6 12.5±2.1 3.660＜0.05 7.1±0.2 7.2±0.3 1.143＞0.05

2.2 兩組MODS發生率、病死率比較 治療組MODS發生率[30.0%（6/20）]、病死率[35.0%（7/20）]均低于對照組[（80.0%（12/15）、66.7%（10/15）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

感染性休克是臨床常見急危重癥，因為細菌尤其是革蘭陰性菌及細菌毒素作用導致有效循環不足，嚴重影響組織灌注。EGDT是治療該類患者的重要環節，而EGDT需要在精確的監測和管理下進行。PICCO綜合了經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術，可用于感染性休克EGDT的血流動力學監測和容量管理，可使大多數患者無需放置肺動脈導管。

本院應用的是第2代PICCO監測技術，其監測的容量指標受正壓通氣及心肺順應性改變的影響較小。有研究表明，CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI、ITBVI、SVV等指標能準確反映患者對容量復蘇的反應[5]。尤其是GEDV、ITBVI和EVLWI等指標對休克患者的容量復蘇、液體管理、利尿劑的應用及療效判斷具有指導意義。

本研究發現，治療組患者6 h內達到EGDT，與類似報道相同[6]；而對照組平均用了8.9 h。這為早期改善組織循環，減輕組織缺血、缺氧及阻滯其發生進一步病理生理變化創造了條件。另外在達到EGDT時對照組PaO2/FiO2明顯低于治療組，與相關報道相符[7-8]。因為 PaO2/FiO2反映肺換氣功能，所以，對照組氧合指數低說明肺換氣功能較治療組差，但不排除對照組患者肺水腫或急性肺損傷較治療組嚴重的原因。本研究同時對兩組患者達到EGDT時乳酸、血糖及pH值進行了監測、比較，結果顯示，治療組患者乳酸和血糖2項指標均優于對照組。表明在PICCO監測技術指導下的EGDT確實能更好地改善組織灌注，促進組織血液循環和氧供，減輕繼發損傷。

臨床應用中作者體會到，因為PICCO監測技術在傳統監測方法的基礎上增加了肺組織內液體容量和胸腔血容量指標，正是通過對這2項指標的監測可以快速、準確地反映體內液體變化，據此可更科學、適時地調整EGDT方案及更合理地進行復蘇期間藥物管理，從而更好地避免液體量的不足或輸入過多，減輕或減少治療方案不足而導致的并發癥，提高救治成功率，與文獻[9-10]研究結果一致。本研究結果顯示，治療組MODS發生率和病死率均明顯低于對照組，進一步表明PICCO監測技術在感染性休克EGDT監測、管理中的重要作用。與徐佳寧等[11]和王秋卉等[12]報道，MODS發生率和病死率組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）的結果不同，原因可能在于他們觀察的是轉出ICU后的長期治療結果，而本研究僅觀察ICU期間的治療結果，這也說明PICCO監測技術對危重期救治具有顯著作用。

總之，PICCO監測技術用于指導感染性休克患者進行EGDT，能迅速、準確地評估患者容量狀態，快速達到復蘇目標并糾正血流動力學異常，避免補液過多、過快或不足，降低并發癥發生率。對指導感染性休克患者進行EGDT具有重要價值。

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Application of PICCO monitoring technology in fluid resuscitation of infectious shock

Xiang Nutao，Shen Yong
（ICU，Meishan Municipal People′s Hospital，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo explore the clinical application value of pulse-induced contour cardiac output（PICCO）moni toring technology in guiding the fluid resuscitation of infectious shock，i.e.，early goal-directed therapy（EGDT）．Methods35 cases of infectious shock in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected and divided into the control group（15 cases）and the treatment group（20 cases）.The treatment group was performed EGDT under the PICCO monitoring technology，while the control group adopted the conventional treatment and was conducted EGDT under central venous pressure（CVP）monitoring.The time for reaching EGDT，oxygenation index after resuscitation（PaO2/FiO2），lactic，glucose and PH values were observed in the two groups.ResultsThe time for reaching EGDT in the treatment group and the control group was（4.8±1.6）h and（8.9±1.5）h respectively，PaO2/FiO2for reaching the EGDT target was（366.7±45.6）mmHg and（310.9±45.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），lactic acid levels were（4.8±1.2）mmol/L and（5.7±1.3）mmol/L respectively，blood glucose levels were（12.5±2.1）mmol/L and（14.1±2.6）mmol/L respectively，and pH values were（7.2±0.3）and（7.1±0.2）respectively.The occurrence rates of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）in the treatment group and the control group were 30.0%（6/20）and 80.0%（12/15），the mortality rates were 35.0%（7/20）and 66.7%（10/15）respectively，the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.ResultsThe capacity indicators of PICCO monitoring technology can accurately and reliably assess the patient′s capacity status and have an important value to the guidance for conducting EGDT in the patients with infectious shock.

Shock，septic/therapy；Multiple organ failure；Critical care；Resuscitation；Cardiac output

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.007

A

1009-5519（2015）17-2588-02

2015-06-11）

向怒濤（1963-），男，四川眉山人，副主任醫師，主要從事重癥醫學臨床工作；E-mail：xnt2009@sina.com。