十年高血壓 病根卻是小腺瘤

牟新

小張今年才38歲，但是患高血壓癥至今已經(jīng)十年了，而且血壓很頑固，之前已經(jīng)服用了3種降壓藥，但仍然不能達(dá)標(biāo)，而且經(jīng)常出現(xiàn)疲倦乏力、不同程度的心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性軟癱（四肢極度無(wú)力，活動(dòng)困難），到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血鉀偏低。后來(lái)他來(lái)到了內(nèi)分泌科就診，內(nèi)分泌科醫(yī)生詳細(xì)地詢問(wèn)了病史后，建議小張換用其中的一種降壓藥物，四周后門診抽血檢查，小張抱著半信半疑的態(tài)度走出了診室，為什么高血壓要抽血檢查呢？四周后，小張帶著檢驗(yàn)結(jié)果又回到了內(nèi)分泌科診室，醫(yī)生看了結(jié)果后果斷地給他開出腎上腺的CT檢查，結(jié)果證實(shí)小張的高血壓是腎上腺上有一個(gè)小的腺瘤在作怪。等到小張?jiān)诿谀蛲饪魄谐诉@個(gè)“罪魁禍?zhǔn)住钡南倭龊螅l(fā)現(xiàn)高血壓神奇地消失了，吃了十年的降壓藥全部停掉了！

原醛癥導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥），一種非常常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。本病有5種病因，亦根據(jù)病因分為5型，分別為腎上腺醛固酮腺瘤（APA）、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）、醛固酮生成腺癌（APC），其中以前兩者最多。高血壓是原醛癥最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)酷似原發(fā)性高血壓，有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等。大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓過(guò)程，呈輕～中度高血壓（150～170/90～109mmHg），隨著病程、病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者有舒張期高血壓和頭痛，有的患者舒張壓可高達(dá)120～150mmHg。少數(shù)表現(xiàn)為惡性進(jìn)展，對(duì)降壓藥物常無(wú)明顯療效。眼底病變常與高血壓程度不相平行，但同樣可引起心、腦、腎等靶器官損害、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或腦卒中、視網(wǎng)膜出血、腎功能不全等。血鉀在疾病早期可正?；虺掷m(xù)在正常低限，臨床無(wú)低鉀癥狀，隨著病情進(jìn)展，病程延長(zhǎng)，血鉀持續(xù)下降，80%～90%患者有自發(fā)性低血鉀。

哪些高血壓患者可能是原醛癥

高血壓患者，尤其是兒童、青少年患者，大都為繼發(fā)性高血壓，其中最常見(jiàn)的就是原醛癥；此外，高血壓患者如用一般降壓藥物效果不佳時(shí)，伴有多飲、多尿，特別是伴有自發(fā)性低血鉀及周期性癱瘓者：高血壓患者用排鉀利尿劑易誘發(fā)低血鉀者等都應(yīng)高度懷疑原醛癥的可能，須作進(jìn)一步的檢查予以確診或排除。

原醛癥的篩查和診斷

那么怎么篩查原醛癥呢？由于許多藥物和激素可影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，故在檢查前須停服所有藥物，包括螺內(nèi)酯和雌激素8周以上，部分降壓藥、利尿劑等4周以上，血管擴(kuò)張劑、鈣通道拮抗藥、擬交感神經(jīng)藥和腎上腺素能阻滯藥1周以上。個(gè)別病人如血壓過(guò)高，在檢查期間可選用哌唑嗪、胍乙啶、非二氫吡啶降壓藥等藥物治療，以確?；颊叩陌踩Ｔ┌Y的診斷，應(yīng)首先確定原醛癥是否存在，然后應(yīng)確定原醛癥的病因類型。

因此門診首先要做的檢查就是采用立位狀態(tài)下檢測(cè)醛固酮和腎素活性的比值，如果超出20則懷疑原醛癥的可能，下一步需要做血鉀、血?dú)夥治觥?4小時(shí)尿鉀等檢測(cè)、腎上腺CT的檢查，如果需要確診還要進(jìn)行生理鹽水試驗(yàn)和卡托普利試驗(yàn)等一系列檢查。

原醛癥的治療

原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。如臨床難以確定是腺瘤還是增生，可行手術(shù)探查，亦可藥物治療，并隨訪病情發(fā)展、演變，據(jù)最后診斷決定治療方案。

醛固酮瘤手術(shù)效果顯著，術(shù)后電解質(zhì)紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正常或接近正常。endprint