醫療風險健康保險與醫療責任險不同保障機制的研究

王小榮+仇永貴+徐朗+翟高峰

摘 要：醫療責任險并沒有達到減少醫患糾紛預期初衷，從商業健康保險角度提出醫療風險健康保險，從投保主體與受益主體、投保時間點與受保時間段、作用機制等，對醫療風險健康保險與醫療責任險之間進行區別研究，以便更好地進行醫療風險健康保險研究及推廣。

關鍵詞：醫療風險;健康保險;醫療責任險

2007年6月，衛生部、國家中醫藥管理局和保監會聯合下發《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，倡導各地加快推進醫療責任保險制度[1]。截至2011年底，全國已有16個省區市啟動了醫療責任保險試點工作;目前醫患糾紛現狀證明，醫療責任險并沒有達到預期減少醫患糾紛的初衷[2]。因此，需要正確看待醫療責任險及醫療風險產生損害承擔的關系，醫療風險是客觀存在的，醫療風險的發生符合概率原則，總體上醫療風險的發生屬于小概率事件，當這種小概率事件的醫療風險發生后，患方受到人身乃至財產損失往往要求醫方賠償，醫方以及醫療責任保險機構往往認為醫療并無過錯不應當賠償，不屬于醫療責任險賠償范圍，因此形成一種矛盾體。2014年11月17日國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，現從商業健康保險角度，提出醫療風險健康保險，分析醫療風險健康保險與醫療責任險兩者之間的區別，以便更好地推廣研究醫療風險健康保險。

一、醫療風險健康保險與醫療責任險投保人、保險人及受益主體的區別

投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人;保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人，投保人、被保險人可以為受益人。保險遵循誰投保誰受益原則，醫療風險健康保險是為了保障患者的利益，當小概率醫療風險發生后確保患者及其家屬獲得相應救濟，因此投保人應當是患者及其家屬，其受益人應當是患者及其家屬;而醫療責任險是醫療機構及其醫務人員的醫療行為存在過錯造成患者相應損害需要承擔醫療責任時的一種險種，受益人是醫療機構及其醫務人員，其投保人為醫療機構或醫務人員，受益人是醫療機構及其醫務人員。醫療責任險的保險人為保險公司，醫療風險健康保險的保險人可以為保險公司，也可以為保險公司與社保機構等進行聯合運作。

二、醫療風險健康保障險與醫療責任險投保時間點及保障時間段的區別

醫療責任險投保時間點通常在每年的年初，其保障時間段通常是一年，這種以年度為單位比較利于保險公司對相應醫療機構及其醫務人員醫療責任險的統計。醫療風險健康保險是以具體醫療行為起止為單位，類似于飛機航空險、長途客運汽車意外險以具體旅程起止為單位，醫療風險健康保障險的投保時間點是醫療行為準備進行之前，其保障時間段是具體醫療行為過程及必要延長的時間段。

三、醫療風險健康保險與醫療責任險的保險費及其測算的區別

醫療責任險的保險費及其測算，保險公司在計算保費時主要考察醫院的床位數、醫務人員數、醫療機構的業務量及業務收入，并根據每人賠償限額和免賠額（率）作風險系數調整;一般財產保險的保險期間為一年，影響醫療責任風險的因素主要應該包括：醫院的總診療人數、患者出院人數、手術人數、醫務人員數、醫院的等級、類型和醫務人員的工作崗位、累計賠償限額和每人賠償限額等。有保險公司根據床位數收取保費，也有根據醫療機構業務收入收取保費等[3]。

醫療風險健康保險保險費及其測算較為復雜，同時更具有對因為醫療風險發生造成損失的彌補作用，需要對具體每個醫療風險單獨測算。以腸鏡檢查術后出現腸穿孔醫療風險為例，國外文獻報道結腸鏡檢查腸穿孔的發生率是0.02%～0.65%，治療性結腸鏡檢查腸穿孔的發生率是0.02%～2.14%[4～5]。國內文獻報道結腸鏡檢查術腸穿孔發生率為0.014%～0.11%[6～7]。結腸鏡檢查出現腸穿孔操作者原因有經驗不足和操作粗暴，患者客觀原因有結腸潛在薄弱病變如憩室、潰瘍、腫瘤等或有手術史而造成粘連，均增加穿孔危險;也有與腸管冗長迂曲增加了腸鏡通過難度，以及乙狀結腸動脈與直腸上動脈分支之間缺乏吻合，一旦受壓時間長和（或）腸腔壓力高，易于發生穿孔[8]。

四、醫療風險健康保險與醫療責任險作用機制的區別

醫療責任險對醫務人員及醫療機構具有獎懲作用，醫務人員及醫療機構每年度繳納的保險費均與其上一年度乃至再上一年度發生醫療責任險賠償情況掛鉤。例如，第一年度醫務人員及醫療機構繳納的保險費，如果當年沒有出現醫療責任險賠償情況，第二年度繳納的保險費相應下調，反之，如果當年出現醫療責任險賠償情況，第二年度繳納的保險費相應上調;如果一定年限內（比如五年）沒有出現醫療責任險賠償情況，對相應醫務人員及醫療機構給予一定數額經濟獎勵;如果醫務人員退休時沒有出現醫療責任險賠償情況，再次給予一定數額經濟獎勵。通過保險費及費率調整的杠桿作用，對參加醫療責任險的醫務人員及醫療機構進行正面引導作用，有利于醫療安全。只是目前醫療責任險均是以醫療機構為單位投保，尚沒有以醫務人員個人投保實證。因此，尚缺乏對不同醫務人員區別對待醫療責任險的費率及獎懲的實例。

醫療風險健康保險是醫療風險發生后給予患方一定的經濟補償作用，是一種風險救濟，醫療過程中充滿已知或者未知的各種風險，有的能夠采取一定的防范措施，有的尚無明確的防范措施，即使有的醫療風險能夠采取一定防范措施，但是并不能完全避免風險，也不能保證風險絕對不發生，應當對一些已知的醫療風險，根據其風險發生的概率統計，確定其保險費及相應損失救濟理賠，在對患方進行充分宣講的基礎上，根據自愿、倡導原則，對于繳納了保險費的患方，當醫療風險實際發生后，能夠獲得相應損失救濟理賠。由于醫療風險情況各有不同，只能對一些有確切統計概率的醫療風險，設計出相應保險費及相應損失救濟理賠數額，對于醫療風險健康保險應當是設計成熟一個推出一個，同時在實施過程中對相應險種進行不斷統計分析其發生概率，甚至可以對不同醫務人員開展的相同醫療項目所發生的醫療風險概率進行分析，對于開展該項目發生的醫療風險高概率的醫務人員采取一定的制約措施。比如在一定年限內對該醫務人員所實施的開展該醫療項目不予進行投保，這樣可以引導患者向能夠投保的醫務人員進行醫療項目治療。同時對于開展醫療項目發生醫療風險概率小的醫務人員，可以給予相應獎勵設計，通過獎懲措施，反作用于不同的醫務人員，從而不斷提高醫療技術水平。

五、醫療風險健康保險與醫療責任險投保人及受保機構之間關系的區別

醫療責任險投保人為醫療機構和/或醫務人員，目前國內多為醫療機構為單位進行參保，尚沒有以醫務人員個人進行投保醫療責任險成功范例，受保機構為保險機構，或者是多家保險機構聯保。所以，醫療責任險是醫療機構及醫務人員與保險機構之間形成一種保險與被保險的關系，并不涉及患方的利益。

醫療風險健康保險投保人為患方，受保機構可以為保險機構，也可以有社保機構參與，所設定的醫療風險健康保險的保險費，可以為所實施醫療項目費用基礎上相應的比率。比如保險費為醫療項目費用的5%～10%，可以在患方簽署同意參與醫療風險健康保險后，在其繳納相應醫療項目費用的同時一并繳納相應的保險費。相對于保險機構，對于患方決定參與醫療風險健康保險后，其面臨如何繳費及向哪里繳費等。客觀上由于要求保險機構在醫療機構增設相應工作人員，一定程度上增加保險機構人力資源成本，需要進行系統科學設計。

總之，醫療風險健康保險與醫療責任險是兩種不同的險種，兩者對于解決醫患糾紛中各有不同側重。醫療責任險在我國許多省區市開始施行，有的地方已經施行十余年，有的地方才施行幾年，醫療責任險的方案尚需要進一步完善，充分發揮其在出現醫療過錯需要承擔醫療責任的補償救濟作用。而隨著商業健康保險理念的研究不斷深入，當醫療風險及風險保障意識逐步從一種理性的觀念就轉變為可操作的現實，并在實踐中細化成可以操作的各種醫療風險健康保險，那么，在醫療過程中，因為醫療風險發生而形成醫患矛盾，一方面患方受到了經濟甚至是身體的傷害，另一方面醫療機構及醫務人員在救治患者中付出了艱辛的勞動付出，最終當醫療風險產生后仍然被患方投訴、訴訟等形成醫患糾紛而倍感委屈的局面。而醫療風險健康保險作為醫療風險救濟險的功能，將能夠在一定程度上緩解醫患矛盾。因為，當醫療風險發生患方受到傷害，投保了醫療風險健康保險的患者能夠獲得適當的經濟救濟。醫務人員無法控制醫療風險在何時、何人、何種情形下發生，但是，對于已經發生的醫療風險能夠通過醫療風險健康保險進行制度救濟，這將會為醫療風險防范創造出一種全新的局面。

參考文獻：

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