植入起搏器的心房顫動患者導管消融術后的臨床分析

楊汪洋 李松南 金達 劉念 白融 杜昕 董建增 馬長生

心房顫動(房顫)是臨床中較為常見的心律失常類型之一，可使癡呆和死亡風險增加2 倍、心力衰竭風險增加3 倍、卒中風險增加5 倍，顯著降低患者生活質量［1］。有研究表明，起搏器術后房顫的年發(fā)生率超過5%，平均累積發(fā)生率高達30% ～40%，顯著高于未植入起搏器患者［2-3］。目前，導管消融在房顫治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，特別是癥狀非常明顯的患者可作為主要治療方法［4］。然而，對于植入起搏器的房顫患者導管消融術后遠期竇性心律維持情況尚缺乏臨床研究，對于不同類型房顫患者植入起搏器狀態(tài)對遠期竇性心律維持率的影響是否有所不同亦尚無定論。本研究旨在針對植入起搏器的不同類型房顫患者(陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫)導管消融術后遠期竇性心律維持情況進行臨床分析并探討其可能影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取2008 年1 月至2014 年10 月在北京安貞醫(yī)院房顫中心首次接受導管消融治療的房顫合并永久起搏器植入患者65 例(38 例陣發(fā)性房顫，27例持續(xù)性房顫)作為起搏器+房顫組。并從同期在本中心因房顫首次接受導管消融術治療的非起搏器狀態(tài)患者中，按照1∶4進行性別、年齡、房顫類型匹配選取260 例患者作為房顫組。起搏器+房顫組患者中9 例植入單腔起搏器，56 例植入雙腔起搏器，其起搏器適應證主要為病竇綜合征(33 例)、房室傳導阻滯(23 例)、房顫合并慢心室率(8 例)和病竇綜合征合并房室傳導阻滯(1 例)。入選標準:明確診斷為房顫(房顫發(fā)作時心電圖記錄，陣發(fā)性房顫持續(xù)時間＜7 d，可自行終止;持續(xù)性房顫持續(xù)時間＞7 d，需要藥物或電擊才能轉復為竇性心律)，首次接受導管消融治療，無結構性心臟病，無嚴重心力衰竭等其他重癥疾病。

1.2 電生理檢查及導管消融

電生理檢查和導管消融均于清醒狀態(tài)下行局麻，采用芬太尼和咪達唑侖鎮(zhèn)痛。術前24 h 行經食管超聲和(或)心房64 排CT 排除左心房血栓。常規(guī)采用雙側股靜脈入徑，穿刺左側股靜脈放置標測電極于冠狀竇內，沿右側股靜脈穿刺房間隔并將8 F 長鞘(SL1，美國St. Jude 公司)和3.5 mm 冷鹽水灌注消融導管(Navistar ThemocoolTM，美國Biosense Webster 公司)置入左心房，在CARTO 系統(tǒng)引導下進行左心房三維解剖重建。隨后行雙側環(huán)肺靜脈前庭消融并達到肺靜脈隔離，消融溫度和功率分別設置為45℃和35 W，冷生理鹽水流速17 ml/min。根據術前心電圖特點及術中誘發(fā)結果決定是否進一步線性消融。如完成上述消融后房顫仍持續(xù)，則行體外直流電復律(200 J)。手術終點為環(huán)狀電極證實肺靜脈電隔離。

1.3 術后隨訪與處理

所有患者術前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物至少5 個半衰期。如無禁忌，術后常規(guī)應用一種抗心律失常藥物(口服胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾)2 個月，2 個月后如無心律失常發(fā)作，心律失常藥物可不作為常規(guī)用藥。所有患者術后口服華法林抗凝至少3 個月，并定期檢測凝血功能，調整劑量維持國際標準化比值(INR)在2.0 ～3.0，如若3 個月后明確為房顫復發(fā)，建議CHA2DS2-VASC 評分超過1 分且無抗凝禁忌證的患者繼續(xù)口服華法林抗凝。術后竇性心律維持情況由經過專業(yè)培訓的工作人員通過門診或電話隨訪進行記錄，隨訪內容主要包括術后第3、6、12 個月及以后每6 個月行標準12導聯(lián)心電圖和24 h 動態(tài)心電圖等檢查，如患者出現(xiàn)心悸等癥狀則隨時于當?shù)蒯t(yī)院行標準心電圖檢查，記錄有無房顫復發(fā)。房顫復發(fā)定義為經導管消融術3 個月后，發(fā)作持續(xù)時間超過30 s 的癥狀性或標準12 導聯(lián)心電圖或24 h 動態(tài)心電圖記錄到的心房顫動、心房撲動或房性心動過速等房性心律失常［5］。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以 珋±s 表示，兩組比較采用t 檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis 秩和檢驗);計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗。將單因素分析中P ＜0.1 的變量進一步行Logistic 多因素分析并得出復發(fā)獨立預測因素。術后隨訪竇性心律維持率的比較采用Kaplan-Meier 分析和Log-rank 檢驗。以雙側P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料比較

兩組患者年齡，性別，陣發(fā)性房顫、糖尿病、高血壓病、心功能不全、冠心病史、術前普羅帕酮、β 阻滯劑、他汀類藥物使用率，左心房前后徑，左心室舒張末期內徑(LVEDd)，左心室收縮末期內徑(LVESd)，左心室射血分數(shù)(LVEF)，高敏C 反應蛋白(hs-CRP)，三酰甘油(TG)，總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);而房顫病程［72.0(36.0，126.0)月比36.0(12.0，84.0)月，P =0.000］、術前胺碘酮服用率(58.5%比43.8%，P =0.035)、術前索他洛爾服用率(12.3%比3.8%，P =0.018)等起搏器+房顫組患者高于房顫組，差異有統(tǒng)計學意義;而房顫組患者體質量指數(shù)(BMI)［(25.8 ±3.3)kg/m2比(24.7±2.8)kg/m2，P =0.014］高于起搏器+房顫組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 電生理檢查及導管消融情況

兩組患者均為首次接受房顫導管消融治療，肺靜脈隔離率比較(95.4%比96.9%，P =0.818)，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。65 例起搏器+房顫組患者在接受導管消融術過程中及術后均未見起搏器功能不良情況。房顫組有1 例患者術中發(fā)生心臟壓塞，及時搶救后病情平穩(wěn)，其余患者均未發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥。

2.3 遠期竇性心律維持率比較

兩組患者共325 例，平均隨訪(36.6 ±20.3)個月。起搏器+房顫組65 例中38 例(58.5%)復發(fā)房顫，房顫組260 例中122 例(46.9%)復發(fā)房顫，采用Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)，起搏器+房顫組與房顫組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P =0.042)。為研究植入起搏器對不同類型房顫患者遠期預后的影響是否不同，進一步按照房顫類型分組進行分析。

表1 兩組患者的基線資料比較

陣發(fā)性房顫患者共190 例(表2)，82 例(43.2%，82/190)復發(fā)房顫，其中起搏器+房顫組患者復發(fā)23 例(60.5%，23/38)，房顫組患者復發(fā)59 例(38.8%，59/152)。采用Kaplan-Meier 分析，按照是否植入起搏器分組，對兩組患者無房顫生存率進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者差異有統(tǒng)計學意義(P =0.005，圖1)。單因素分析顯示，對陣發(fā)性房顫患者而言，復發(fā)患者與維持竇性心律患者在植入起搏器(28.0% 比13.9%，P = 0.016)、男性(42.7% 比60.2%，P = 0.017)、左心房前后徑［38.5(35.0，42.0)mm 比36.0(34.0，39.0)mm，P =0.009］等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。將單因素分析中P ＜0.1 的變量及年齡和肺靜脈隔離情況進一步行Logistic 多因素分析，共納入性別、年齡、植入起搏器、房顫病程、左心房前后徑、肺靜脈隔離情況、高血壓病史這幾個因素，發(fā)現(xiàn)植入起搏器(HR 2.186，95%CI 1.020 ～4.684，P=0.044)、男性(HR 0.467，95%CI 0.254 ～0.858，P =0.014)、左心房前后徑(HR 1.084，95%CI 1.021 ～1.151，P =0.008)為房顫復發(fā)的獨立預測因素(表3)。進一步分析比較陣發(fā)性房顫基線資料發(fā)現(xiàn)，女性與男性相比，吸煙率(0比16.0%，P ＜0.001)、飲酒率(0 比7.0%，P =0.011)、TG［1.4 (1.0，1.9)mmol/L 比1.1 (0.8，1.7)mmol/L，P=0.035］、TC［(4.7 ±1.0)mmol/L 比(4.3 ± 0.7)mmol/L，P ＜0.001］、HDL-C［(1.3 ±0.3)mmol/L比(1.1±0.3)mmol/L，P ＜0.001］、LVEF［67.0(62.0，71.0)% 比64.0(60.0，69.5)%，P =0.007］、LVEDd［45.0(42.0，48.0)mm 比49.0(45.3，52.0)mm，P ＜0.001］、LVESd［38.0(26.0，31.0)mm比31.0(28.0，34.0)mm，P ＜0.001］、hs-CRP［1.2(0.6，3.5)mg/L 比0.9(0.5，1.8)mg/L，P =0.011］、術前他汀類藥物使用率［27.8% 比16.0%，P =0.049］等方面差異有統(tǒng)計學意義，其余各項差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，表4)。

表2 陣發(fā)性房顫患者的隨訪結果

圖1 陣發(fā)性房顫兩組患者無房顫生存率Kaplan-Meier 生存曲線

表3 陣發(fā)性房顫患者復發(fā)危險因素的Logistic 回歸分析

持續(xù)性房顫患者共135 例(表5)，78 例(57.8%，78/135)患者復發(fā)房顫，其中起搏器+房顫組患者復發(fā)15 例(55.6%，15/27)，房顫組患者復發(fā)63 例(58.3%，63/108)。采用Kaplan-Meier 分析，按照是否植入起搏器分組，對兩組患者無房顫生存率進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P =0.925，圖2)。單因素分析顯示，對于持續(xù)性房顫患者而言，復發(fā)患者與維持竇性心律患者僅在左心房前后徑方面差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014，表5)。

表4 陣發(fā)性房顫男性與女性患者的基線特征比較

表5 持續(xù)性房顫患者的隨訪結果

圖2 持續(xù)性房顫兩組患者無房顫生存率Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

與既往研究相比，本研究根據房顫類型進行分組討論，分別討論植入起搏器對不同類型房顫導管消融術后遠期竇性心律維持率的影響。研究分析發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫患者消融術后復發(fā)與性別、左心房前后徑、植入起搏器有關。大量研究已證實，左心房前后徑對房顫導管消融術后復發(fā)有影響［6-7］。多數(shù)植入起搏器的患者為病竇綜合征、房室傳導阻滯，房顫的發(fā)生與心房及傳導系統(tǒng)退行性改變有關，即有起搏器適應證的患者本身發(fā)生房顫的風險較高。此外，有研究表明植入起搏器增加房顫發(fā)病風險［2-3］。植入起搏器改變了心臟原有電激動模式，導致血流動力學發(fā)生改變，長時間還可造成心臟電重構和結構重構，促使房顫啟動和持續(xù)［8-13］。且右心室心尖部起搏被證實可引起內皮功能障礙，而內皮功能障礙也被認為是房顫導管消融術后復發(fā)的預測因素之一［14-16］。對于接受永久起搏器治療的房顫患者，導管消融術后由起搏器造成的房顫發(fā)病風險并未改變。因此，不難接受植入起搏器的陣發(fā)性房顫患者導管消融術后遠期竇性心律維持率較低這一結果。本研究分析比較陣發(fā)性房顫男性和女性患者基線資料，發(fā)現(xiàn)男性與女性患者在很多方面存在統(tǒng)計學差異，然而其臨床意義不明，因而性別對陣發(fā)性房顫患者導管消融術后遠期竇性心律維持率的影響尚有待進一步研究證實。

本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，對持續(xù)性房顫患者，起搏器+房顫組導管消融術后遠期竇性心律維持率與非起搏器狀態(tài)房顫患者差異無統(tǒng)計學意義，這表明植入起搏器的持續(xù)性房顫患者接受導管消融術治療效果良好。但本研究中持續(xù)性房顫患者平均左心房前后徑為(41.9 ±4.7)mm，明顯超出正常范圍19 ～35 mm(P ＜0.001)且顯著大于陣發(fā)性房顫患者(37.6 ±5.4)mm(P ＜0.001)。本研究中僅有27 例為持續(xù)性房顫合并植入起搏器患者，樣本量較小，可能掩蓋植入起搏器對持續(xù)性房顫患者經導管消融術后遠期竇性心律維持率的影響。

通過對本研究325 例患者的隨訪及對遠期竇性心律維持率的結果分析發(fā)現(xiàn)，對陣發(fā)性房顫患者，起搏器+房顫組導管消融術后遠期竇性心律維持率低于房顫組;對持續(xù)性房顫患者，起搏器+房顫組導管消融術后遠期竇性心律維持率與非起搏器狀態(tài)房顫患者差異無統(tǒng)計學意義;影響導管消融術后復發(fā)房顫的因素對于不同類型房顫患者而言有所差異，陣發(fā)性房顫患者導管消融術后復發(fā)與性別、左心房前后徑、植入起搏器有關，持續(xù)性房顫患者消融術后復發(fā)僅與左心房前后徑相關。

本研究尚存在很多不足:(1)本研究中起搏器+房顫組患者共65 例，均為導管消融術前植入起搏器，其起搏器適應證各異，多數(shù)患者為病竇綜合征、房室傳導阻滯，而本研究未將其原發(fā)病納入統(tǒng)計分析。然而，從倫理角度考慮，很難尋找具有起搏器適應證卻未安裝起搏器的患者作為對照組。(2)起搏模式及起搏部位不同對房顫發(fā)作或有不同影響［17-18］。本研究中起搏器+房顫組患者共65 例，樣本量較小，未將起搏模式及起搏部位納入統(tǒng)計分析。(3)本研究在術后6 個月后多為電話隨訪，對無癥狀房顫檢出較差。

本研究結果表明，導管消融術對植入起搏器的房顫患者是安全有效的，而不同類型房顫消融效果受起搏器影響不同，植入起搏器的持續(xù)性房顫患者術后遠期竇性心律維持率或與非起搏器狀態(tài)患者無異，而植入起搏器的陣發(fā)性房顫患者遠期預后則較非起搏器狀態(tài)患者差。

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