介入治療對先天性心臟病患兒心肌損傷的影響因素分析

申強 朱永芝 鄧婷婷

先天性心臟病是指在胚胎發育時期由于心臟及血管形成障礙而引起的解剖結構異常，是先天畸形中最常見的類型，約占各類畸形的28%［1］。先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的傳統治療方法主要是開胸手術，但創傷大，恢復時間長。而心導管介入術作為一種微創手術，大大降低了外科手術的風險，但操作過程中仍可能引起心臟組織和結構的破壞［2］。本研究通過心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平判斷患兒心肌損傷嚴重程度，分析各危險因素與心肌損傷的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010 年4 月至2014 年5 月在懷化醫院住院的99 例行介入治療的CHD 患兒，平均年齡0.5 ～20.0(7.6 ±1.7)歲，其中男41 例。99 例CHD 患兒中室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)28 例、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)36 例、房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)35 例。所有CHD 患兒術前均經心臟超聲、X 線、心電圖和體格檢查后確診［3］，排除出血性疾病、敗血癥、嚴重心肌病、肺動脈高壓或術前1 個月內嚴重感染的患兒。患兒或家屬知情并同意行手術者。

1.2 研究方法

所有患兒采用局麻或全麻后進行常規介入治療，經股靜脈或股動脈入徑穿刺，穿刺成功后立即給予皮下注射100 U/kg 肝素。PAD 采用彈簧圈及蘑菇傘封堵法［4］，ASD 和VSD 采用蘑菇傘封堵法［5］。收集患兒術前和術后24 h 外周靜脈血2 ml，檢測血常規。將血液離心后得到上清，采用化學發光免疫法檢測cTnI 水平，并用生化分析儀進行檢測。cTnI ＜0.1 ng/ml 為正常［6］。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 19.0 軟件進行處理，計量資料以珋±s 表示，采用t 檢驗;計數資料用百分比表示，采用卡方檢驗;心肌損傷危險因素采用Logistic回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒術前術后cTnI 水平比較

不同癥狀患兒，術后cTnI 水平較術前顯著增高，其差異均有統計學意義(P ＜0.001)。術前VSD、PDA 和ASD 患兒cTnI 水平比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。術后VSD 組、PDA 組和ASD 組的cTnI 水平發生變化，差異有統計學意義(F =25.673，P ＜0.05)。見表1。

表1 術前、術后患兒cTnI 水平的比較［ng/ml，珋±s］

表1 術前、術后患兒cTnI 水平的比較［ng/ml，珋±s］

注:cTnI，心肌肌鈣蛋白I;VSD，室間隔缺損;PDA，動脈導管未閉;ASD，房間隔缺損

項目 術前 術后 t 值 P值VSD(28 例)0.06 ±0.03 0.20 ±0.07 112.335 ＜0.001 PDA(36 例) 0.05 ±0.02 0.09 ±0.03 78.653 ＜0.001 ASD(35 例) 0.05 ±0.02 0.10 ±0.03 82.114 ＜0.001 F 值0.547 25.673 P 值2.137 ＜0.001

2.2 介入治療對先天性心臟病患兒心肌損傷的影響因素分析

介入封堵術后，99 例CHD 患兒中cTnI ＜0.1 ng/ml有24 例(24.2%)，cTnI ≥0.1 ng/ml 有75 例(75.8%)。對可能影響患兒心肌損傷的因素進行分析發現，兩組患兒年齡［(8.2 ±2.0)歲比(6.2 ±1.4)歲，P=0.008］、體重［(8.9 ±3.0)kg 比(6.0 ± 3.0)kg，P = 0.025］、手術時間［(45.3 ±16.8)min 比(105.2 ±37.1)min，P ＜0.001］、封堵器大小［(5.3 ± 3.3)mm 比(9.0 ±6.1)mm，P ＜0.001］、血紅蛋白差值［(8.0 ±2.9)g/L 比(6.6 ±1.4)g/L，P=0.009］、封堵器釋放次數［(1.3 ±1.2)次比(3.0 ± 0.8)次，P ＜0.001］、肺動脈壓力［(30.6 ±10.2)mmHg比(35.4 ±12.4)mmHg，P =0.004］(1 mmHg = 0.133 kPa)及對比劑總量［(1.2 ±0.6)ml/kg比(2.6 ±1.0)ml/kg，P ＜0.001］比較，差異均有統計學意義;而兩組性別、氣管插管比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05，表2)。

2.3 介入治療對先天性心臟病患兒心肌損傷的多因素回歸分析

對患兒的年齡、體重、手術時間、封堵器大小、肺動脈壓力和對比劑總量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，患兒體重、手術時間、封堵器大小、封堵器釋放次數和對比劑總量與cTnI≥0.1 ng/ml 相關，其差異均有統計學意義(P ＜0.05，表3)。

3 討論

CHD 是嬰幼兒先天畸形最常見的一種類型，系心臟在母體內發育不完整所致。既往研究表明，CHD是在遺傳缺陷的基礎上，受環境因素影響，發病率約為0.7%［7］。隨著介入技術的不斷發展，逐步開創了CHD 治療的新紀元。保守估計，約65%CHD 患兒可通過介入治療得到根治。雖然介入治療的微創手術成功率較高、住院時間短，但仍會帶來一定的心肌損傷風險［8］。

表2 介入治療對先天性心臟病患兒心肌損傷的影響因素分析

表3 介入治療對先天性心臟病患兒心肌損傷的多因素回歸分析

心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌收縮的調節蛋白，cTnI 是cTn 亞型中的一種。目前臨床上判斷心肌損傷的標志物有很多種，考慮到鑒定指標的操作、費用、靈敏度及特異度等，臨床上常選用肌酸激酶同工酶(creatinine Kinase，CK-MB)、cTnI 等作為心肌損傷標志物。Granados-Riveron 等［9］研究表明，cTnI 反映介入治療對心肌損傷及微小肌的損傷的敏感度和特異度顯著高于CK-MB，尤其是在檢測早期心肌損傷時明顯優于CK-MB。當心肌受到損傷時，cTnI 能透過細胞膜釋放入血清中，一般在損傷后的12 ～24 h 出現峰值。本研究發現，術后VSD、PDA 和ASD 患者的cTnI 水平較術前均升高，差異均有統計學意義，這與Granados-Riveron 等［9］的研究結果基本一致。說明介入治療引起心肌的損傷和溶解，以cTnI 值作為心肌損傷的參考指標具有應用價值。

本研究對可能影響心肌損傷的因素進行回歸分析發現，兩組年齡、體重、手術時間、封堵器大小、血紅蛋白差值、封堵器釋放次數、肺動脈壓力及對比劑總量比較，差異均有統計學意義，這與歐陽娜等［10］研究結果一致。多因素Logistic 回歸分析顯示，患兒體重、手術時間、封堵器大小、封堵器釋放次數和對比劑總量與心肌損傷相關，其差異有統計學意義。體重與介入治療造成的心肌損傷具有一定的相關性，患兒的體重越輕，心肌發育不完善，不成熟的心肌組織更易受到手術的創傷。手術時間越長，說明心肌與導管接觸的時間越長，心肌受到創傷的概率也越高。封堵器的大小與心肌細胞的接觸面呈正相關，摩擦造成的心肌損傷也越大。造影時所用的對比劑是一種化學毒物，可通過缺損的細胞造成心肌損傷。封堵器釋放時可能通過封堵器的左右盤面對心肌組織機械摩擦，多次釋放必然增加患兒心肌損傷的概率。而其他因素如年齡、是否插管、性別等對心肌損傷未見顯著影響［11］。

綜上所述，體重、手術時間、封堵器大小、封堵器釋放次數和對比劑總量是介入治療造成CHD 患兒心肌損傷的重要影響因素。因此，手術過程中應該嚴格遵守手術的適應證，減少操作時間、提高操作水平和盡量減少對比劑總量是降低介入治療對CHD患兒心肌損傷的重要保障。在操作過程中，盡量選擇熟練的醫師、較小的封堵器，從而提高手術成功率，降低并發癥發生率。

［1］鄭博，王新剛，龔艷君，等. 直接經皮冠狀動脈介入治療術前負荷劑量阿托伐他汀治療對急性心肌梗死患者近期預后的影響.中國介入心臟病學雜志，2013，20:41-45.

［2］周勇，陳少萍，徐榮良，等. 皮下8 字縫合止血技術在結構性心臟病介入術中的應用. 介入放射學雜志，2012，21:984-986.

［3］Imberti D，Ageno W， Manfredini R， et al. Interventional treatment of venous thromboembolism:a review. Thromb Res，2012，129:418-425.

［4］中國醫師協會心血管內科分會先心工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識-房間隔缺損介入治療. 介入放射學雜志，2011，20:3-9.

［5］段鴻洲，李良，張揚，等. 頸動脈狹窄合并冠心病的分期介入治療及隨訪研究. 中國介入心臟病學雜志，2013，20:307-311.

［6］Heck D，Brown M. E-021 Acute Interventional Treatment of Atherosclerotic Carotid Occlusion and Intracranial Thromboembolism. J NeuroIntervent Surg，2013，5(Suppl 2):A43.

［7］李奮.先天性心臟病介入治療的新技術進展和展望. 上海交通大學學報(醫學版)，2011，31:1231-1234.

［8］王琦光，朱鮮陽. 先天性心臟病遺傳學研究進展. 實用兒科臨床雜志，2012，27:57-60.

［9］Granados-Riveron JT，Pope M，Bu＇Lock FA，et al. Combined Mutation Screening of NKX2-5， GATA4， and TBX5 in Congenital Heart Disease:Multiple Heterozygosity and Novel Mutations. Congenit Heart Dis，2012，7:151-159.

［10］歐陽娜，羅家有，杜其云，等. 先天性心臟病環境影響因素的病例對照研究. 中南大學學報(醫學版)，2011，36:159-164.

［11］田杰，余仲蘇. 先天性心臟病發生的高危因素和預防. 實用兒科臨床雜志，2012，27:1-3.