“一站式”Hybrid 技術治療復雜主動脈疾病的臨床研究

賀行巍 曾和松 李柱錫 嚴江濤 周強 蔣建剛 郭小梅 馬業新 魏翔 徐利軍劉立剛 胡敏

雖然近年來外科手術治療主動脈疾病(如主動脈夾層、主動脈瘤等)取得了長足進展，但死亡和并發癥的發生率仍較高。目前，胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已逐漸取代外科手術，作為B 型夾層和動脈瘤的一線治療方式［1］。然而對于A 型夾層、夾層累及弓部的B 型夾層以及主動脈弓瘤患者，一般不適合行單純的TEVAR，傳統的外科開放性手術仍然是其治療的主要手段。Hybrid 技術，即TEVAR 聯合升主動脈置換術和(或)血管旁路移植術［2-3］。相比傳統外科手術，Hybrid 技術具有操作簡化、死亡率和并發癥發生率低等特點。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院自2012 年起采用Hybrid 技術共治療33 例復雜主動脈疾病，取得了良好的近期臨床療效，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2012 年7 月至2014 年12 月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院治療的復雜主動脈疾病患者共33 例，其中A 型夾層4 例、B 型夾層累及主動脈弓部27 例及主動脈弓瘤2 例;男31 例;平均年齡(51.3 ±11.5)歲。所有夾層患者均有胸部或背部疼痛的臨床表現，1 例主動脈弓瘤患者表現為瘤體壓迫喉返神經引起的聲音嘶啞。27 例(81.8%)患者合并高血壓病、18 例(54.5%)吸煙、3 例(9.1%)冠心病、2 例(6.1%)腦梗死、3 例(9.1%)心包積液和8 例(24.2%)胸腔積液。發病至手術的平均時間為7.0(5.0，11.5)d (主動脈弓瘤為住院至手術時間)。所有患者術前均行胸腹主動脈CT 血管造影(CTA)確診，并行三維重建以明確夾層內膜原發破口的位置、大小、撕裂范圍及與主要分支血管的關系等。

1.2 方法

所有患者在雜交手術室，采用氣管插管，靜脈-吸入復合全身麻醉。4 例A 型夾層患者均選擇胸骨正中開胸，中低溫、體外循環輔助下，在無名動脈近段阻斷升主動脈，灌注心肌保護液，心臟停搏后以4 分支人工血管分別與升主動脈近心段和遠心段行端端吻合，完成“升主動脈置換術”后開放主動脈，恢復全身循環，再用阻閉鉗分別阻閉無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，縫合近心段，遠段分別與人工血管分支行端端吻合。B 型夾層和主動脈弓瘤患者，根據不同的破口或瘤體的解剖部位，僅在常溫下分別行升主動脈-主動脈弓分支血管旁路移植術或右腋動脈或鎖骨下動脈-左頸總和左鎖骨下動脈旁路移植術。

以上操作步驟完成后即開始行TEVAR。先經股動脈入徑，由超滑導絲經真腔送黃金標記導管至升主動脈，如股動脈入徑導絲無法進入主動脈真腔，則改用順向導絲技術嘗試進入，然后造影并測量主動脈真腔血管直徑(支架錨定區)和血腫累及范圍，選擇合適尺寸的覆膜支架(支架直徑大于血管直徑的10% ～15%)，由黃金標記導管交換加硬導絲，經加硬導絲送入主動脈覆膜支架輸送系統至主動脈弓部，控制性降低收縮壓至約80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，支架精確定位后釋放，將覆膜支架自然張開固定于主動脈壁，封閉夾層破口。再次行主動脈數字減影血管造影(DSA)確認破口是否完全封閉、有無內漏以及腹腔臟器血管的供血情況。確認無誤后，退出支架輸送系統，完成手術(圖1、圖2)。

圖1 Hybrid 技術治療A 型主動脈夾層

圖2 Hybrid 技術治療主動脈弓瘤

1.3 術后及隨訪

患者術后送入重癥監護室，嚴密觀察生命體征，清醒后拔除氣管插管。所有患者出院后均定期門診復診，并于出院前、術后1 年復查胸腹主動脈CTA，觀察人工血管是否通暢，支架有無內漏和移位等。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 18.0 統計軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以 珋±s 表示，非正態分布的計量資料以中位數(最小值，最大值)表示;計數資料以率和構成比表示。

2 結果

本組所有患者手術均獲得成功。4 例A 型夾層患者，體外循環時間為(62.2 ± 19.6)min，術后(26.8 ±10.1)h 拔除氣管插管，24 h 胸腔積液小于300 ml。27 例B 型夾層和2 例主動脈弓瘤的患者，術后(4.9 ±2.2)h 拔除氣管插管，24 h 胸腔積液小于150 ml。所有患者行腔內覆膜支架置入術的時間為(29.3 ±7.6)min，平均置入支架1(1，1.5)個。術中主動脈DSA 證實各旁路血管及吻合口通暢，支架膨脹良好、無明顯內漏。有1 例69 歲的男性B 型夾層患者，術后第5 天因嚴重肺部感染、感染性休克合并彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)死亡。其余患者圍術期均存活，無偏癱、截癱、嚴重感染、凝血功能障礙及腦、肺、腎等臟器功能障礙等嚴重并發癥發生。術后定期門診隨訪復查，平均隨訪13.5(3.7，24.7)個月，所有患者均存活，生活質量滿意，無嚴重并發癥發生。1 年后復查胸腹主動脈CTA 顯示，旁路人工血管及支架血流均通暢，支架無移位和內漏。

3 討論

目前，主動脈夾層和主動脈瘤的治療仍然是臨床醫師面臨的嚴峻挑戰。雖然TEVAR 可以治療大多數的B 型夾層和動脈瘤，但對于A 型夾層、夾層累及弓部的B 型夾層以及主動脈弓瘤的患者，傳統的外科手術依舊是首選治療方式［4］。然而開放性手術需要在體外循環深低溫下進行，其創傷大，死亡率和并發癥發生率均很高。

Hybrid 技術將傳統的外科手術和腔內介入治療結合起來，是一種全新的手術模式，避免了因深低溫體循環造成的損傷(尤其是腦、肺和腎的損傷)，顯著降低了各種并發癥發生率，縮短了手術時間，減少了手術創傷，顯著提高了救治成功率。尤其適用于老年、合并癥多、病變復雜的患者［5-6］。雜交手術室“一站式”的操作，避免了分次手術所帶來的風險。目前，已有文獻報道分次手術致患者在等待過程中夾層破裂的案例［7-8］。

對于Hybrid 技術臨床應用研究仍然較少，多以個案報道或小樣本量的單中心研究為主。缺乏多中心、大樣本量的研究報道，且未見關于其與外科手術或TEVAR 比較的研究。Antoniou 等［9］對18 項關于Hybrid 技術研究的195 例主動脈疾病患者進行整合分析顯示，總體手術成功率為86%(167/195)，最常見的技術失敗原因為內漏［9%(17/195)］;總體并發癥發生率和死亡率分別為21%(41/195)和9%(18/195)，最常見的圍術期并發癥為腦卒中［7%(14/195)］，缺乏中遠期預后觀察報道。

本組患者中僅有1 例A 型夾層患者TEVAR 術后支架遠端出現Ⅰ型內漏，予遠端再次置入一枚支架后內漏消失。目前，一致認為Hybrid 技術最常見的失敗原因為嚴重內漏。故一旦出現內漏，需判斷其分型和嚴重程度，嚴重的Ⅰ型和Ⅲ型內漏需再次置入覆膜支架，如無效，需行外科手術治療［10］。另外，有可能導致手術失敗的原因之一為導絲無法進入真腔。如果從逆向入徑(股動脈或髂動脈)導絲無法進入真腔，可以嘗試使用順向導絲技術，即從橈動脈、肱動脈或升主動脈入徑，導絲從主動脈近段經真腔送入遠段股動脈，建立通道，再從股動脈送入覆膜支架。本研究中有1 例A 型夾層患者，股髂動脈廣泛撕裂、腹主動脈多個破口，導絲無法從股動脈入徑進入真腔，采用升主動脈穿刺，經順向入徑導絲順利進入真腔并最終完成手術。

本研究提示，Hybrid 技術治療復雜主動脈疾病具有相對安全、創傷小、并發癥少以及術后恢復快等特點，已取得令人滿意的近期臨床療效。但因樣本量相對較少、隨訪時間短且為回顧性研究，確切療效有待于前瞻性、大樣本量研究驗證。

［1］Erbel R，Aboyans V，Boileau C，et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases:Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J，2014，35:2873-2926.

［2］Bavaria J，Vallabhajosyula P， Moeller P，et al. Hybrid approaches in the treatment of aortic arch aneurysms:postoperative and midterm outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145:S85-S90.

［3］Cao P，De Rango P，Czerny M，et al. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144:1286-1300，1300.e1-e2.

［4］嚴亞林，宋丹，彭劍，等. Hybrid 技術應用于Stanford B 型主動脈夾層的近期療效. 中國介入心臟病學雜志，2013，21:297-300.

［5］于長江，范瑞新，羅建方，等. 分站式雜交手術治療老年Stanford A 型主動脈夾層. 嶺南心血管病雜志，2012，18:598-600.

［6］Patel AY，Eagle KA， Vaishnava P. Acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Ann Cardiothorac Surg，2014，3:368-374.

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［10］White GH，May J， Petrasek P. Specific complications of endovascular aortic repair. Semin Interv Cardiol，2000，5:35-46.