冠狀靜脈竇充盈時間評估冠狀動脈微循環(huán)障礙的臨床價值

巢勝吾 樊濟海 王麗娜 王玲 潘瑞麟 李博 陳濤濤

無心外膜冠狀動脈狹窄的典型心絞痛，臨床稱為心臟X 綜合征，同時因其與冠狀動脈微循環(huán)血流調節(jié)障礙相關，又命名為微血管性心絞痛［1］。大量研究表明，冠狀動脈微循環(huán)功能在循環(huán)系統(tǒng)疾病演變中具有重要意義［2-3］。臨床上對胸痛患者進行冠狀動脈微循環(huán)功能的評估勢在必行，尤其當冠狀動脈造影顯示正常時尤為重要。目前，評估冠狀動脈微循環(huán)功能的手段很多，有侵入性及非侵入性技術。但各自存在缺點，主要為常規(guī)顯像方式成像質量欠佳、操作繁瑣、技術要求高、費用較昂貴及并發(fā)癥多等，在臨床應用中受到一定限制。本研究擬行冠狀動脈造影測定冠狀靜脈竇充盈時間(coronary sinus filing time，CSFT)，通過這一簡單易行的方法評估心臟X 綜合征患者冠狀動脈微循環(huán)功能，來探討該技術的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究組納入2012 年6 月至2014 年8 月確診的心臟X 綜合征患者32 例;對照組選擇無胸痛發(fā)作、維持竇性心律且左心室功能尚正常的心臟瓣膜病(包括二尖瓣及三尖瓣疾病)，擬行瓣膜置換術，且術前常規(guī)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈正常及大致正常患者22 例。

心臟X 綜合征診斷標準［4］:有典型勞力性心絞痛，運動試驗陽性(ST 段缺血性壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min)，左心室功能正常及冠狀動脈造影未見明顯冠狀動脈狹窄，麥角新堿激發(fā)試驗陰性或臨床上排除冠狀動脈痙攣。排除標準:既往有冠狀動脈成形術史、急性心肌梗死、惡性心律失常、惡性高血壓、束支傳導阻滯、各種心肌病、心肌炎或青光眼等。

1.2 研究方法

采用調查表的形式記錄所有患者的觀測指標，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂水平、吸煙史、心血管病家族史、體質量指數(shù)(BMI)等。以Judkins 方法選擇性行冠狀動脈造影，顯示冠狀動脈正常后，分別測定TIMI 幀計數(shù)、TIMI 心肌灌注分級(TMP)及CSFT，所有測定均以前降支(LAD)及其分支和遠段作為參照。

1.2.1 TIMI 幀計數(shù)法 將對比劑完全充盈LAD 起始部并完全接觸到血管壁的兩側，以見到對比劑開始前向運動定義為第一幀，對比劑進入遠段分叉血管并使其充分顯影為最末幀。采用30 幀/s 的電影速度，以兩位經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師讀取其平均值作為最終結果。

1.2.2 TMP 分級測定 根據(jù)van't Hof 等［5］的方法進行分級:0 級，無心肌顯影;1 級，有少許心肌顯影或對比劑密度很低;2 級，有中度心肌顯影，心肌部分灌注;3 級，正常心肌顯影，心肌完全灌注。

1.2.3 CSFT 測定 CSFT 是指對比劑完全充盈冠狀動脈并通過微血管到達冠狀靜脈竇起始段的時間。選擇不同的血管可能有不一樣的結果，本研究選擇LAD 起始段充分顯影開始前向運動定義為第一幀，至冠狀靜脈竇起始部開始顯影為最末幀，觀察至少2 個以上造影體位，以冠狀靜脈竇全程充分顯示為準，取平均值。具體公式如下:

CSFT(s)=(最末幀計數(shù)－第一幀計數(shù))/30

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用珋±s 表示，兩組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)(百分比)表示，兩組間比較采用χ2檢驗;等級資料用中位數(shù)(最小值，最大值)表示，采用Mann-Whitney 秩和檢驗比較。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料情況比較

與對照組相比，研究組高血壓病(56.2% 比18.2%，P =0.010)及血脂異常發(fā)病率(43.8% 比9.1%，P=0.025)，差異有統(tǒng)計學意義;性別、年齡、吸煙、平均心率、體質量指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者TIMI 幀計數(shù)、TMP 分級及CSFT 測定結果比較

統(tǒng)計分析結果顯示，研究組CSFT 顯著高于對照組［(4.4 ±0.6)s 比(3.3 ±0.9)s，P ＜0.01］，而TIMI 幀計數(shù)［(31.5 ±8.3)幀比(28.3 ±5.6)幀，P=0.100］、TMP 分級［2.9(2.8，3.0)級比2.9(2.5，3.0)級，P =0.500］兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者臨床資料比較

3 討論

冠狀動脈微循環(huán)是指心臟微動脈和小靜脈之間的血液循環(huán)，是心肌細胞與血液進行物質交換的重要場所，在冠狀動脈循環(huán)中起著重要調節(jié)作用。目前，普遍認為心臟X 綜合征患者的發(fā)病機制與心臟冠狀動脈微血管功能障礙及儲備能力降低有關。如何快速正確評價冠狀動脈微循環(huán)功能至關重要，特別是在冠狀動脈造影中尤為重要。既往多通過冠狀動脈內多普勒超聲技術評估［6］，但這種檢查耗時、費用高，并有潛在的并發(fā)癥，如冠狀動脈痙攣和內膜撕裂等。

Haridasan 等［7］發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈造影患者中，LAD 對比劑最大充盈時間至冠狀靜脈竇完全充盈的時間差可提示冠狀動脈微循環(huán)充盈時間，從而提出CSFT 定義為LAD 充分顯影至冠狀靜脈竇充分顯影的幀計數(shù)，并可作為一種簡單有效的評估冠狀動脈微循環(huán)功能的參數(shù)。本研究在此基礎上，考慮到冠狀靜脈竇完全充盈受到自身解剖結構、左心室功能等影響，將CSFT 最末幀計數(shù)調整為冠狀靜脈竇起始部開始顯影幀計數(shù)。通過冠狀動脈造影檢查，觀察心臟X 綜合征患者和無胸痛癥狀的對照組，比較兩組間CSFT 差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，提示在冠狀動脈造影術中，CSFT 能有效評估冠狀動脈微循環(huán)障礙。同時，本研究測定了兩組患者的TIMI 幀計數(shù)及TMP 分級，兩組參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，但在CSFT 延遲的患者中TIMI 幀計數(shù)有增高的趨勢。Mahfouz 等［8］也證實在心臟X 綜合征患者中CSFT 及TIMI 幀計數(shù)顯著增加。另有研究發(fā)現(xiàn)，心臟X 綜合征患者不正常的TMP 與微循環(huán)功能障礙具有相關性［9］，但本研究未證實此現(xiàn)象。目前，TIMI 幀計數(shù)和TMP 這兩種參數(shù)在冠狀動脈微循環(huán)功能評估還存在爭議［10］。

通過本研究證實，CSFT 可能是一種簡單并定量評估冠狀動脈微循環(huán)灌注狀態(tài)的參數(shù)，特別是在冠狀動脈介入術中，值得臨床推廣。但也存在一些局限，如由于道德倫理原因，無法選擇正常人群作為對照組，樣本量較少，造影時推注對比劑的速度和力量、對比劑的濃度、同軸性、患者在術中心率變化等都可能影響結果的測定，還需長期臨床觀察進一步評價。

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［3］Lanza GA，Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction:clinical presentation， pathophysiology， and management.Circulation，2010，121:2317-2325.

［4］高展，高潤霖，陳紀林，等.心臟心臟X 綜合征患者長期隨訪研究.中華心血管病雜志，2004，32:483-485.

［5］van't Hof AW，Liem A，Suryapranata H，et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction :myocardial biush grade. Zwolle Myocardial infarction Study Group.Circulation，1998，97:2302-2306.

［6］Hildick-Smith DJ，Maryan R， Shapiro LM. Assessment of coronary flow reserve by adenosine transthoracic echocardiography:validation with intracoronary Doppler. J Am Soc Echocardiogr，2002，15:984-990.

［7］Haridasan V，Nandan D，Raju D，etal. Coronary sinus filling time:a novel method to assess microcirculatory function in patients with angina and normal coronaries.Indian Heart J，2013，65:142-146.

［8］Mahfouz RA，Abdou M，Elsaeed A，et al.Cardiac Syndrome-X:Is it Benign or Malignant?An Egyptian follow-up study. Open J Cardiol，2011;2:1.

［9］Atmaca Y，Zdemir AO，Ozdol C，et al. Angiographic evaluation of myocardial perfusion in patients with syndrome X. Am J Cardiol，2005，96:803-805.

［10］Chen YC，Hou CJ，Tsai CH，et al. Relationships of the thrombolysis in myocardial infarction frame count with clinical，hemodynamic and medicine variables in syndrome X patients. Int J Gerontol，2008，2:109-114.