高齡不穩定型心絞痛患者竇性心律震蕩現象及臨床意義

陳韻宇,賴國勇,王 武

高齡不穩定型心絞痛患者竇性心律震蕩現象及臨床意義

陳韻宇,賴國勇,王 武

搞要:目的探討高齡不穩定型心絞痛(UA)患者竇性心律震蕩現象(HRT)及其臨床意義。方法選擇82例年齡大于75歲的UA伴室性早搏患者(UA組),64例年齡大于75歲經檢查無器質性心臟病、24 h動態心電圖有室性早搏者(對照組),比較兩組HRT現象的2個常用指標震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)的異常情況,并比較不同的UA患者心血管事件發生情況。結果與對照組比較,UA組TO、TS有明顯差異;隨訪6個月后,UA患者中TO、TS均異常者心血管事件發生率最高。結論高齡UA患者存在明顯的HRT異常,其異常程度與患者的危險程度密切相關。

不穩定型心絞痛;竇性心律震蕩;心血管事件

不穩定型心絞痛(UA)是急性冠狀動脈綜合征(ACS)中的常見類型,特別在高齡人群中發病率、病死率高,表現形式多種多樣,合并癥和伴隨癥狀較多。因此及時進行危險程度評估并依此擬定最佳治療方案非常重要。1999年Schmidt等[1]發現在室性期前收縮后竇性心律先加速后減速,出現典型的雙相漲落式的變化,稱為竇性心律震蕩現象(HRT),與惡性心臟事件密切相關。本研究對高齡UA伴室性早搏患者進行HRT的觀察,旨在探討HRT對高齡UA患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2012年5月在我院住院的年齡大于75歲的UA伴室性早搏患者為UA組。UA的診斷符合2007年中國不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與指南[2]。入選標準:有心絞痛表現;有明確的心電圖表現和/或冠狀動脈造影檢查示冠脈病變;肌鈣蛋白I<0.1 pg/mL。選擇同期年齡大于75歲經檢查無器質性心臟病、24 h動態心電圖有室性早搏者為對照組。排除標準:房顫、起搏心律等非竇性心律、Ⅱ度或高度房室傳導阻滯、嚴重肝腎疾病、糖尿病、24 h動態心電圖記錄效果差、記錄數據不足、無室性早搏等患者。所有患者入院24 h內均行24 h動態心電圖檢查,并收集臨床相關資料。

1.2 HRT的判斷指標 震蕩初始(turbulence onset, TO)和震蕩斜率(turbulence slope,TS)[3],患者檢查前夜及當日禁飲咖啡、茶、酒,禁止吸煙,避免運動及緒波動。選擇圖形質量好、無偽差且早搏后代償間歇完全的室性早搏進行計算。TO=[(RR1+RR2-)(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2),其中RR1、RR2代表室早后的前2個竇性心律RR間期值,RR-1、RR-2代表室早前的最后2個竇性心律RR間期值。TO的中性值定義為0[4],TO值>0時,表明室性早搏后初始階段竇性心律減速,屬異常,定為陽性;TO值<0時,表明室性早搏后初始階段竇性心律加速,屬正常,定為陰性。TS是定量分析室性早搏后是否存在竇性心律減速的參數,測量室早后的前20個竇性心律的RR間期值,以RR間期的序號為橫坐標,以RR間期值為縱坐標,繪制RR間期值的分布圖,再用任意連續5個竇性心律的RR值作出回歸線,其中正向的最大斜率為TS值。TS的中性值被定義為2.5 mm/RR間期,當TS>2.5 mm/RR間期時,表明竇性心律存在減速現象,屬正常,定為陰性;當TS≤2.5 mm/RR間期時,表明竇性心律不存在減速現象,屬異常,定為陽性。

1.3 隨訪 詳細記錄患者住院期間的疾病相關情況,采用門診定期復診、電話隨訪相結合的方式,記錄住院期間及出院后6個月內心血管事件(急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死及藥物難以控制的頑固性心絞痛等)的發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數資料用例數和百分率表示,比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 UA組82例,男53例,女29例,年齡79.4歲±8.6歲;對照組64例,男42例,女22例,年齡78.2歲±6.5歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 UA組與對照組的TO值、TS值測定結果 單純TO值陽性率兩組比較,UA組陽性率較對照組高(P<0.05);單純TS值陽性、TO、TS均陽性率兩組比較,UA組陽性率較對照組明顯升高(P<0.01);TO、TS均陰性兩組比較,對照組陰性率較UA組明顯升高(P<0.01)。詳見表1。

表1 UA組及對照組TO值、TS值結果例(%)

2.3 心血管事件發生情況 82例UA患者隨訪時間為6個月,發生心血管事件為1 8例,發生率為21.95%,其中TO、TS均陽性組心血管事件的發生率較TO、TS均陰性組或TO或TS陽性組高(P<0.05、P<0.01)。詳見表2。

表2 UA患者心血管事件發生分布

3 討 論

HRT現象通常出現在自主神經調節功能較好的正常人和低危的缺血心臟病患者,其發生機制主要與壓力反射和竇房結動脈牽拉有關[5]。HRT現象減弱或消失提示心臟存在交感神經過度興奮、副交感神經減弱,則預示著惡性心律失常、心臟性猝死的危險性增加[6]。HRT常用的量化指標是TO與TS,TO中性值為0,TS中性值為2.5 mm/RR間期,TO升高和TS降低均提示HRT現象減弱,二者同時出現異常預測價值更大[3,7]。

高齡UA患者由于心肌缺血、重構及纖維化,心肌感受器末端變形、受損,壓力感受器敏感性降低,導致迷走神經的傳出功能降低,交感神經和迷走神經功能失衡,使HRT減弱或消失。本研究顯示與對照組比對,UA組TO值、TS值的陽性率明顯高于對照組,說明高齡UA患者存在明顯的HRT異常。而在UA組患者中TO、TS均陽性組心血管事件發生率明顯高于TO陽性或TS陽性組、TO、TS均陰性組,說明HRT現象與高齡UA患者的危險程度密切相關,其中TO、TS均陽性者影響更大,提示HRT對評價高齡UA患者的預后有一定臨床意義。

HRT是一項獨立于其他傳統預測指標(如LVEF、心率變異性等)的高危預測指標,不受心功能、β受體阻斷劑、室性早搏多少等因素的影響[3,7],對HRT的檢測有利于臨床對高齡UA患者的病情評估、判斷預后及指導治療,以降低患者心臟事件的風險,提高患者的生存質量。

[1] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

[2] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[3] 郭繼鴻.竇性心律震蕩現象[J].臨床心電學雜志,2003,2(1):49-51.

[4] Bauer A,Schmidt G.Heart rate turbulence[J].J Electrocardiol, 2003,36(Suppl):89-93.

[5] Miwa Y,Ikeda T,Sakaki K,et al.Heart rate turbulence as a predictor of cardiac mortality and arrhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy:A prospective study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(7):788-795.

[6] 趙繼義,趙進軍,黃永鵬.心率震蕩現象及其研究現狀[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2004,18(5):321-327.

[7] Barthl P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10):1221-1226.

R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.033

:1672-1349(2015)03-0359-02

2014-01-09)

(本文編輯王雅潔)

廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院,廣西醫科大學第十附屬醫院(廣西欽州535000)