腦梗死后抑郁與甲狀腺激素水平相關(guān)性的研究

胡永軍,李蘭紅,張學(xué)梅,胡偉凱

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

腦梗死后抑郁與甲狀腺激素水平相關(guān)性的研究

胡永軍,李蘭紅,張學(xué)梅,胡偉凱

目的探討急性腦梗死后抑郁患者甲狀腺激素水平的變化。方法對(duì)120例急性腦梗死患者進(jìn)行分組,腦梗死后無(wú)抑郁組(60例)和腦梗死后抑郁組(60例),各組中輕、中、重度抑郁各20例。60例正常健康體檢者為對(duì)照組。收集腦梗死組發(fā)病第2天及第14天的血清及對(duì)照組血清待測(cè)。測(cè)定所有血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺素(TSH)水平,比較腦梗死后抑郁與腦梗死后無(wú)抑郁及腦梗死后不同程度抑郁甲狀腺激素水平的變化情況。結(jié)果腦梗死后無(wú)抑郁組及腦梗死后抑郁組發(fā)病第2天時(shí)血清FT3水平低于對(duì)照組,FT4水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且腦梗死后抑郁組較腦梗死后無(wú)抑郁組變化更顯著,(P<0.05);腦梗死后無(wú)抑郁組血清促甲狀腺素(TSH)較對(duì)照組增高(P<0.05),而腦梗死后抑郁組TSH水平與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)病第14天腦梗死后無(wú)抑郁組FT3、FT4基本恢復(fù),與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而腦梗死后抑郁組FT3、FT4水平恢復(fù)不明顯,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的TSH水平差異不明顯;腦梗死后抑郁患者TSH的改變量與HAMD評(píng)分密切相關(guān)(P<0.05),而血FT3、FT4與HAMD評(píng)分無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。結(jié)論急性腦梗死患者抑郁癥狀可能與甲狀腺激素水平變化有關(guān),血清FT3、FT4和TSH可作為評(píng)價(jià)急性腦梗死患者抑郁癥狀及程度的客觀指標(biāo)。

腦梗死;抑郁癥;甲狀腺激素

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中后出現(xiàn)的以冷漠、喪失興趣、情緒低落、自殺想法、焦慮、睡眠障礙、快感缺乏、病理性激情等為主導(dǎo)癥狀的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。發(fā)病率報(bào)道不一,國(guó)內(nèi)報(bào)道臨床研究有更高的患病率[2]。早期罹患抑郁的中風(fēng)幸存者將有持續(xù)抑郁、不好的預(yù)后以及功能依賴性增加甚至死亡的危險(xiǎn)[3]。早期識(shí)別及治療可防止更嚴(yán)重的影響。腦梗死后會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及內(nèi)分泌變化[4]。腦梗死后神經(jīng)內(nèi)分泌的變化似乎是與腦梗死嚴(yán)重性有關(guān),并與認(rèn)知和/或情緒損傷有關(guān)[4,5]。腦梗死后抑郁患者會(huì)影響到下丘腦-垂體-甲狀腺軸(hypothalamic pituitary thyroid axis,HPT)[6]。本研究就急性腦梗死后抑郁患者甲狀腺激素水平的變化進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死組:收集2012年11月—2013年12月在我科序貫住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者120例,據(jù)HAMD評(píng)分分為腦梗死后抑郁組(60例)及腦梗死后無(wú)抑郁組(60例)。腦梗死后抑郁組男性36例,女性24例;年齡(26～75)歲;年齡(55.71±13.13)歲;吸煙36例;飲酒26例;高血壓病40例,糖尿病16例;獨(dú)居30例;在職36例。腦梗死后無(wú)抑郁組男性34例,女性26例;年齡(22～70) (59.49±13.00)歲;吸煙38例;飲酒30例;高血壓34例;糖尿病20例;獨(dú)居34例,在職38例。對(duì)照組:選取我院體檢中心無(wú)腦梗死成年人60例,男性28例,女性32例,年齡(24～78)歲(52.60歲±14.40歲);吸煙42例,飲酒28例,高血壓病38例,糖尿病26例;獨(dú)居32例;在職42例。排除腦卒中病史、甲狀腺疾病、精神疾病及其他全身嚴(yán)重疾病及家族史。

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲以上,性別不限。所有腦梗死患者均符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),本次腦梗死病程在1周以內(nèi),首次發(fā)病,并經(jīng)頭顱CT和(或)頭顱磁共振檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):病情嚴(yán)重或伴意識(shí)障礙,導(dǎo)致不能配合檢查者。有明顯失語(yǔ)及智能障礙不能順利完成相關(guān)抑郁量表的測(cè)評(píng)。合并以下嚴(yán)重軀體疾病,如:癌癥、癲癇、嚴(yán)重的心腎功能衰竭、肝功能衰竭、甲狀腺疾病、自身免疫病等。既往有精神疾病史,包括腦器質(zhì)性精神病、精神分裂癥、雙相情感障礙等或既往曾持續(xù)兩周以上足量服用過(guò)抗精神病藥、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑者。3組年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 卒中后抑郁診斷及分組 發(fā)病第14天采用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行初篩,再由兩名專訓(xùn)人員用HAMD-17量表進(jìn)行測(cè)評(píng)(Kappa一致性檢驗(yàn)示一致性好);HAMD總分≥8分為存在腦梗死后抑郁。卒中的嚴(yán)重程度評(píng)分使用SSS量表。抑郁患者需同時(shí)符合DSM-Ⅳ“其他的心境障礙-由于腦卒中所致的心境障礙”(編碼293.83)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將120例急性腦梗死患者分為腦梗死后無(wú)抑郁組(60例)及腦梗死后抑郁組(60例),其中輕、中、重度各20例。

1.3 標(biāo)本留取 梗死組收集發(fā)病第2天及第14天清晨06:30～07:00空腹肘靜脈血標(biāo)本(3～5)mL,對(duì)照組相同條件采血1次,自然凝固30 min后常溫3 000 r/min離心15 min,分離血清,-70℃低溫冰箱保存,等待成批檢測(cè)血清。采用放射性免疫分析法(Radioimmunoassay,RIA)成批測(cè)定腦梗死組(發(fā)病第2天、第14天)及對(duì)照組血清游離三碘甲狀腺原氨酶(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺素(TSH)水平。試劑盒由北京原子高科股份有限公司提供,靈敏度為0.2 pmol/L。應(yīng)用Beckman DXC 800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x± s)表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。計(jì)量資料3組間比較使用one-way ANOVA,組間兩兩比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本t檢驗(yàn)。定性資料比較方法為多個(gè)樣本構(gòu)成的卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較(見(jiàn)表1) 3組年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、是否獨(dú)居、職業(yè)及文化程度等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組臨床資料比較

2.2 各組間FT3、FT4、TSH水平比較(見(jiàn)表2) 腦梗死后無(wú)抑郁組及腦梗死后抑郁組發(fā)病第2天時(shí)血清FT3水平低于對(duì)照組,FT4高于對(duì)照組(P<0.05),且腦梗死后抑郁組較腦梗死后無(wú)抑郁組變化更顯著(P<0.05);腦梗死組TSH變化不一致,腦梗死后無(wú)抑郁組TSH較對(duì)照組增高(P<0.05),而腦梗死后抑郁組TSH水平與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)病第14天腦梗死后無(wú)抑郁組FT3、FT4基本恢復(fù),與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而腦梗死后抑郁組FT3、FT4水平恢復(fù)不明顯,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組的TSH,水平差異不明顯。

表2 3組FT3、FT4、TSH水平比較(±s)

表2 3組FT3、FT4、TSH水平比較(±s)

指標(biāo)時(shí)間腦梗死后無(wú)抑郁組腦梗死后抑郁組對(duì)照組FT3(pmol/L)2 d1.76±0.661)1.40±0.721)2)2.76±0.76 14 d3.04±0.70 1.82±0.761)2)FT4(pmol/L)2 d1.92±0.631)2.35±0.781)2)1.53±0.53 14 d1.69±0.38 1.97±0.561)2)TSH(mIu/L)2 d2.50±0.931)1.96±0.842)1.96±0.82 14 d2.31±0.82 2.10±0.87與對(duì)照組比較,1)P<0.05;與腦梗死后無(wú)抑郁組比較,2) P<0.05。

2.3 腦梗死后抑郁患者血FT3、FT4、TSH水平與HAMD評(píng)分的相關(guān)分析 將腦梗死后抑郁患者2個(gè)時(shí)間段血FT3、FT4、TSH與HAMD評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析顯示,腦梗死后抑郁患者血TSH的改變量與HAMD評(píng)分密切相關(guān)(r=-0.33,P<0.05),而FT3,FT4與HAMD評(píng)分無(wú)相關(guān)系(r=-0.25,-0.13,-0.15,-0.09,P均>0.05)。

3 討 論

腦梗死作為急性應(yīng)激事件,可對(duì)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生影響,表現(xiàn)為甲狀腺功能異常,腦梗死后抑郁者變化更明顯。各種急、慢性應(yīng)激狀況均可導(dǎo)致HPA軸的興奮性增高。腦梗死自身也是一個(gè)應(yīng)激,可導(dǎo)致HPA軸的激活,血漿糖皮質(zhì)激素水平持續(xù)增高。李東芳等[7]對(duì)109例急性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn),腦卒中急性期情感障礙患者甲狀腺功能發(fā)生明顯變化,表現(xiàn)為血清低FT3、高FT4和相對(duì)低水平的TSH。

在血液中T4及T3均有結(jié)合型和游離型兩種形式存在,且在周圍組織中起作用的主要是游離型。本研究結(jié)果顯示,急性腦梗死患者無(wú)論是否發(fā)生腦梗死后抑郁,其甲狀腺功能都會(huì)發(fā)生變化,表現(xiàn)為FT3降低,FT4升高,而在腦梗死后抑郁患者,這一變化更加明顯,即腦梗死后抑郁組較腦梗死后無(wú)抑郁組,其FT3降低及FT4升高更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究顯示[8],抑郁障礙者存在的甲狀腺異常主要包括: T 4水平升高,低T3、高rT3,TSH對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍等。

腦梗死作為應(yīng)激事件,可對(duì)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能如下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能產(chǎn)生影響,結(jié)合相關(guān)研究成果推測(cè)其原因如下:①急性腦梗死后腦細(xì)胞水腫、血管痙攣、顱內(nèi)壓升高等病理變化直接或間接作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸,導(dǎo)致垂體門(mén)脈循環(huán)受阻及產(chǎn)生各種炎性因子,使其功能受損出現(xiàn)甲狀腺激素分泌異常[9]。②各種應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的甲狀腺功能改變稱為低T3綜合征,以FT3降低為主。急性腦梗死時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活,T4向r T3的轉(zhuǎn)化加速,而5-’脫碘酶(5-MDI)活性下降,T4向T3轉(zhuǎn)化減慢,T3生成率下降,使血清FT3下降,以降低腦細(xì)胞代謝及氧耗,有利于腦損傷的恢復(fù)[9],腦梗死中的嚴(yán)重性和功能受損與急性期后的抑郁癥狀有重要關(guān)系[10]。關(guān)于抑郁者甲狀腺功能變化更明顯這一現(xiàn)象進(jìn)一步的解釋是:①抑郁時(shí)皮質(zhì)醇水平增加導(dǎo)致負(fù)責(zé)T4向T3轉(zhuǎn)化的D2酶受抑制,這有利于通過(guò)D3酶產(chǎn)生rT3[11]。②抑郁時(shí)下丘腦TRH的激活和隨后的甲狀腺功能增加——繼發(fā)于與抑郁癥有關(guān)的高皮質(zhì)醇血癥可導(dǎo)致T4的增加[12]。腦梗死后無(wú)抑郁組患者TSH水平較正常對(duì)照組升高,考慮與腦梗死后下丘腦功能受損導(dǎo)致促激素釋放激素應(yīng)激性增加及血清FT3降低的負(fù)反饋?zhàn)饔糜嘘P(guān),兩者均可刺激TSH分泌增加。但在腦梗死后抑郁患者,該變化并不明顯,分析其原因考慮與以下因素有關(guān):①抑郁者的TSH晝夜節(jié)律異常,表現(xiàn)為T(mén)SH夜間脈沖分泌的缺失[13]。而且和正常人相比,25%～30%的抑郁受試者存在TSH對(duì)TRH反應(yīng)遲鈍[14],遲鈍的TSH反應(yīng)可能是被抑郁相關(guān)的皮質(zhì)醇增多癥或經(jīng)由腎上腺素機(jī)制調(diào)節(jié)的甲狀腺激素水平的升高所誘導(dǎo)的[15]。②抑郁者機(jī)體對(duì)5-HT活動(dòng)減少,因此通過(guò)代償性增加TRH的長(zhǎng)期釋放來(lái)嘗試使5-HT功能正常和維持甲狀腺激素的正常水平[16],并且這種慢性TRH分泌過(guò)多可導(dǎo)致垂體TRH受體下調(diào)[17]。因此在腦梗死后抑郁患者,TSH的變化涉及HPT軸及HPA軸對(duì)應(yīng)激的復(fù)雜反應(yīng),其結(jié)果并不是單一的。

本研究結(jié)果顯示,腦梗死后無(wú)抑郁患者甲狀腺功能于發(fā)病2周～3周時(shí)已恢復(fù)正常,而腦梗死后抑郁組恢復(fù)不明顯。蔡永良等[18]認(rèn)為在卒中后抑郁患者,甲狀腺功能抑制的時(shí)間較長(zhǎng),為21 d,在90 d時(shí)才恢復(fù)正常。是否與卒中病情嚴(yán)重程度或抑郁的內(nèi)在因素所致,目前還不清楚,尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)進(jìn)一步明確其機(jī)制及甲狀腺功能恢復(fù)正常的時(shí)間。另外本研究還顯示,腦梗死后抑郁患者血TSH的改變量與HAMD評(píng)分密切相關(guān),這提示腦梗死后甲狀腺激素水平的改變,尤其是TSH水平改變,可能參與了腦梗死后抑郁的發(fā)病過(guò)程。

腦卒中后抑郁發(fā)病率高,對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后影響大,增加了患者的疾病負(fù)擔(dān),需引起臨床工作者的重視,應(yīng)對(duì)其相關(guān)影響因素、機(jī)制及診斷等進(jìn)行進(jìn)一步研究。研究腦梗死后抑郁患者甲狀腺激素水平的變化情況,認(rèn)為腦梗死患者應(yīng)常規(guī)篩查血清FT3、FT4及TSH。因此及早發(fā)現(xiàn)其異常不僅可以用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防,且可以預(yù)測(cè)腦梗死后抑郁發(fā)生,指導(dǎo)治療,對(duì)意識(shí)障礙及言語(yǔ)障礙等不利于早期發(fā)現(xiàn)的抑郁患者尤為重要。

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R743 R255

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.035

:1672-1349(2015)03-0363-04

2014-07-11)

(本文編輯王雅潔)

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