銀杏達莫與奧拉西坦聯合高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發腦病84例觀察

高建華

銀杏達莫與奧拉西坦聯合高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發腦病84例觀察

高建華

目的探討銀杏達莫與奧拉西坦聯合高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發腦病(DEACMP)認知功能障礙的療效。方法84例DEACMP患者隨機分成治療組(43例)和對照組(41例)。治療組高壓氧治療的同時加用銀杏達莫與奧拉西坦;對照組給予普通藥物加高壓氧治療。比較兩組患者認智功能障礙的評分改變。結果治療組治療后簡易智能精神量表(MMSE)評分總有效率為90.7%,高于對照組的82.9%,差異有統計學意義(P<0.05)。結論銀杏達莫聯合奧拉西坦與高壓氧聯用治療DEACMP療效好于傳統治療。

急性一氧化碳中毒遲發腦病;認知功能障礙;銀杏達莫;奧拉西坦;高壓氧

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxidepoioning,ACOP)是我國北方常見急重病,其發生率、病死率均較高。大腦是ACOP最常見的受累器官。ACOP遲發腦病(DEACMP)的發病率國外報道本病近10年發病率20%～60%;國內報道本病發病率為0.2%～ 47.3%,重度ACOP患者可達10%～40%。一旦發生遲發性腦病,以急性癡呆為主,嚴重影響生存質量。目前高壓氧(HBO)治療效果已得到公認,本研究銀杏達莫與奧拉西坦聯合高壓氧治療DEACMP取得了滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年10月—2014年7月DEACMP住院患者84例,均為生活中煤煙泄露造成,有21例同睡一室的親人中有中毒身亡者)。均有明確一氧化碳接觸史。接觸時間10 h～40 h,平均15 h,中毒后1 h～3 h就診。臨床癥狀:輕者表現為反應遲鈍、認知功能差,行走進食尚可;重者出現大小便失禁、四肢肌張力高,呈木僵態。經過行脫水、營養腦細胞、高壓氧等治療完全清醒。經過20 d～21 d的“假愈期”后有出現,①認知障礙。用簡易智能精神量表(MMSE)評分測定。②錐體外系統功能障礙。個別患者表現出肌張力異常綜合征、行為怪異、哭笑無常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺。④去皮質狀態。腦干功能尚正常,處于去皮質狀態,患者無意識。⑤局灶性神經功能缺損。半球白質或皮質有局灶性損傷,表現為偏癱、單癱、失語、感覺喪失、皮層盲等。

1.2 分組 所有患者均知情同意并經醫院倫理委員批準,按治療方法分成治療組和對照組,銀杏達莫與奧拉西坦為治療組43例,男21例,女22例;年齡40歲～ 69歲(53.5歲±5.5歲)。對照組41例,男20例,女21例;年齡41歲～68歲(52.2歲±6.5歲)。兩組患者年齡、性別、既往史差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。2組治療前發病年齡、性別、一氧化碳接觸時間、中毒后至就診時間及臨床表現、MMSE評分等方面差異均無統計學意義(P>0.05)?；颊呔鶡o其他既往病史,排除:急性一氧化碳中毒性腦病;多梗死性癡呆;皮層下動脈硬化性腦病;帕金森綜合征;繼發性白質腦病。

1.3 DEACMP的診斷標準 ①有明確ACOP病史。②有明確的假愈期。急性一氧化碳中毒后,機體急性缺氧、缺氧導致血管內皮細胞損傷,內膜粗糙,引起小板聚集,血小板聚集過程中迅速產生并釋放LPA,后者作為一種細胞間磷脂信使對進步促進血小板聚集具有級聯放大效應,促進微血栓形成,而且LPA可以導致內皮素-1放,引起血管痙攣,激活紅細胞的鈣通道,增加紅細胞黏附性。高濃度的LPA可以誘導血腦屏障通透性增加,導致星形細胞的多種白介素。③以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹為主的典型臨床表現。④影像學改變,腦CT和MRI改變主要發生在半卵圓中心和側腦室旁。蒼白球常見對稱性病變。還可累及胼胝體、海馬、皮層下u纖維、外囊,皮質海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。⑤病程長,治療比較困難[1]。

1.4 治療方法 兩組患者均給予吸氧、適當應用激素及其他如能量合劑、活血化瘀藥物及營養腦細胞等全身營養支持治療,高壓氧治療。治療組同時給予銀杏達莫注射液(貴州益佰制藥股份有限公司)25 mL加入生理鹽水250 mL靜脈滴注,1次/日,連續用14 d;奧拉西坦注射液(廣東世信藥業有限公司)4 g加入生理鹽水250 mL靜脈滴注1次/日,連續用14 d,休息5 d后重復上述治療方案。高壓氧治療方案,采用煙臺宏遠氧業有限公司生產GY2200醫用高壓氧艙,患者進入氧艙封閉艙門后,在20min內緩慢加壓至(0.2～ 0.25)MPa,佩戴吸氧面罩吸入100%氧氣35 min,休息5 min后,繼續吸氧35 min,然后在25 min內逐步減至常壓,共計120 min。10次一療程,休息3 d～5 d開始下一療程。高壓氧治療期間密切監測患者心律、心率與血壓變化,如有不適,給予對癥處理。

1.5 觀察指標 簡易智能精神量表評分,痊愈: MMSE評分(27分～30分)臨床癥狀、體征消失,日常生活基本正常,恢復勞動能力;明顯好轉:MMSE評分(10分～26分)癥狀、體征顯著改善,病情基本穩定;無效:MMSE評分(0分～9分)病情無改變。比較兩組患者住院時間,所有患者均在住院滿6周時進行智能評分(采用韋氏簡易智能量表),隨訪3個月比較兩組患者遲發性腦病的恢復情況。

1.6 統計學處理 計數資料比較采用χ2檢驗,P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組治療后總有效率比較差異有統計學意義(90.7%vs 82.9%,P<0.05)。兩組治療前MMSE評分比較無統計學意義(P>0.05),治療后MMSE評分比較差異有統計學意義(P<0.05),兩組治療后與治療前比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療6周后MMSE評分例(%)

3 討 論

一氧化碳中毒后,大腦半球廣泛性缺血、缺氧,大腦白質血管分布較少,受損更加嚴重,造成血管內皮細胞損傷,內膜變粗造,繼而引起血小板聚集,形成微血栓與自身免疫功能異常及自由基引發的脂質過氧化作用增強有關[2],最終白質彌漫性缺血、缺氧而發生脫髓鞘改變,這個過程的形成,需要(2～4)周,正可解釋急性一氧化碳遲發腦病“假愈期”。腦白質脫髓鞘病變的發生致使腦白質中的上下傳導束功能嚴重受損,不能維持正常的運動感覺機能和網狀結構上行系統,產生急性一氧化碳中毒遲發腦病。

EACMP危害嚴重,發病機制主要有血管因素、自身免疫、自由基及神經細胞凋亡等學說[3]。HBO是目前治療遲發性腦病的主要治療方法,其治療機制為: HBO能提高腦組織氧分壓,改善腦缺氧,使受損腦細胞得到恢復;改善腦血管的營養,促進血管壁修復,減輕血管內皮損傷,防止動脈內膜炎及動脈閉塞;促進側支循環建立,有利于受損腦組織供血、供氧;使氧在腦組織中的彌散距離擴大,可增大腦組織損傷面積的修復;能維持細胞膜上鈉-鉀-ATP酶和鈣-鎂-ATP酶的活性,減輕腦水腫,維持細胞內外離子平衡,防止細胞內鈣離子積聚。DEACMP認知功能障礙,以前額和海馬受損尤為突出。大量研究表明,額葉皮層及海馬膽堿能系統損傷可能是認知功能障礙的形態學基礎。乙酰膽堿合成減少,膽堿乙酰轉移酶的活性明顯降低,降低的幅度與認知功能障礙相關。HBO可減輕海馬神經細胞凋亡[4],調節細胞內一氧化氮的合成。一氧化氮是一種神經遞質,在突觸可塑性和神經細胞間信息傳遞過程中發揮重要的作用。另外,HBO可促進血管成纖維細胞的活動和分裂以及膠原纖維的形成,以致促進腦血管的生成,加快了側支循環的建立,使海馬區供血量增加。

銀杏達莫有擴張心腦血管、抑制血小板聚集及釋放等功能,在臨床上被廣泛應用于各種缺血缺氧性疾病。其中銀杏總黃酮具有擴張血管、增加腦組織耐缺氧的能力,有促進側支循環形成、改善腦代謝等作用,分離出的二萜類化合物銀杏內酯具有很強的血小板活化因子(PAF)受體阻斷作用,抑制PAF活性,降低全血黏度及纖維蛋白原,減少微血栓形。雙嘧達莫抑制磷酸二酯酶使細胞內磷酸腺苷(cAMP)增多,增加血管壁前列環素(PGI)生成與釋放,抑制血栓烷素A形成,產生抗血小板聚集作用,防止血栓形成。銀杏達莫注射液可以,提高超氧化物歧化酶含量,拮抗過氧化物損傷,清除自由基,保護腦細胞,減少細胞凋亡。奧拉西坦的藥理學研究證實[5],奧拉西坦能夠透過血腦屏障作用于中樞神經系統網狀結構,選擇性應用于皮層和海馬,激活、保護或促進神經細胞的功能恢復。在中樞神經系統發揮擬膽堿作用而增加患者腦內的乙酰膽堿濃度,興奮大腦代謝可有效促進人體大腦的代謝,提高大腦中ATP/ADP的比值。使大腦中蛋白質和核酸的合成增加,最終實現增加患者記憶、修復腦部損傷的功效。在高壓氧治療的基礎上應用銀杏達莫和奧拉西坦2種藥物,能明顯提高治療的有效率,提高患者的生存質量,尚未發現明顯不良反應。

在臨床治療中,發現銀杏達莫作為中西藥混合劑,與同類型藥物相比較,優勢明顯。目前臨床治療急性一氧化碳中毒方面無特殊藥物,通過高壓氧治療配合營養神經,活血化瘀等綜合治療,效果明顯。

[1] 葛環,高春錦,趙立明等.一氧化碳中毒臨床治療指南(四)[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志,2013,20(5):356-358.

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R747

:Cdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.059

:1672-1349(2015)03-0413-02

2014-07-13)

(本文編輯王雅潔)

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