高血壓病合并焦慮、抑郁的臨床特點及其與心率變異性的關系探討

楊 波,吳增穎,張 鉦

高血壓病合并焦慮、抑郁的臨床特點及其與心率變異性的關系探討

楊 波,吳增穎,張 鉦

目的探討高血壓病合并焦慮、抑郁患者的臨床特點及其與心率變異性的關系。方法收集我院心血管內科病房和門診收治的高血壓病患者200例,根據是否合并有焦慮和抑郁,將所有患者分為焦慮抑郁組和非焦慮抑郁組,再根據是否抗焦慮抑郁治療,將焦慮抑郁組患者分為試驗組和對照組,對所有患者24 h動態血壓和心率變異性進行分析。結果200例高血壓病患者中存在焦慮70例(35.0%),抑郁65例(32.5%),焦慮抑郁組的焦慮自評量表(SAS)評分及抑郁自評量表(SDS)評分、24 h平均血壓、白晝平均血壓和夜間平均血壓明顯高于非焦慮抑郁組(P<0.05),而NN間期標準差(SDNN)、NN間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)明顯低于非焦慮抑郁組(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析發現,SDNN和RMSSD減小是高血壓患者合并焦慮抑郁的獨立危險因素(P<0.05);與對照組比較,試驗組治療前后SAS評分、SDS評分、24 h平均血壓、白晝平均血壓和夜間平均血壓、SDNN、SDANN和RMSSD的差值明顯增大(P<0.05)。結論與單純高血壓病患者比較,合并有焦慮和抑郁的高血壓病患者有血壓升高幅度大和心率變異性小的臨床特點,心率變異性減低是導致焦慮和抑郁的危險因素,積極進行抗焦慮抑郁治療可能更有利于降壓效果和改善心率變異性異常。

高血壓;焦慮;抑郁;心率變異性

原發性高血壓(essentiial hypertension,EH)為多基因遺傳性疾病,也是一種心身疾病,情緒因素是高血壓發生、發展的重要因素。研究發現焦慮和抑郁癥狀對多種器質性疾病的發生和發展都有影響。老年智障患者發生糖尿病的風險和焦慮有關,且二者之間的影響是相互的[1]。焦慮和抑郁情緒也影響高血壓病和缺血性心臟病患者的預后和存活時間[2]。同時,高血壓也容易使焦慮、抑郁等不良情緒加重,兩者之間相互促進,甚至形成惡性循環。因此,合并有焦慮、抑郁等情緒障礙的高血壓患者可能有著不同的臨床特點。本試驗通過收集高血壓病患者的臨床資料,研究高血壓合并焦慮、抑郁患者的臨床特點,探討其與心率變異性的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續收集2011年9月—2013年3月在我院心血管內科病房及門診就診的原發性高血壓患者200例,且病程小于2年,無并發癥,年齡30歲～60歲,入選時均未服用降血壓藥物或停用降血壓藥物>2周。原發性高血壓診斷標準以2005年的《中國高血壓防治指南》[3]為標準,即未服藥情況下不同時間內測量3次基礎血壓:收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg者。排除標準:近期急性感染患者;有精神病家族史者;文盲或對問卷有理解困難者;腦器質性疾病患者;左室射血分數小于60%;近期突發家庭變故者;近期服用精神影響藥物者;繼發性高血壓、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、冠心病、重度貧血、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者及6個月內嚴重外傷和手術史者。所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有入選患者測量身高、體重和坐位血壓,行24 h動態血壓及動態心電圖檢測,查尿常規、血生化、普通心電圖、心臟超聲、頭顱磁共振成像(MRI)或CT以排除并發癥。用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)對每位患者進行焦慮和抑郁評分,每個量表各有20項問題,由患者根據自己目前心理情緒狀況做出回答,按嚴重程度分為4個等級,分別計0分、1分、2分、3分,累積20項問題分數得出總粗分,再按公式換算成標準分(標準分=總粗分×1.25)。SAS評分總粗分≥40分(標準分50分)為焦慮情緒,SDS評分總粗分>41分(標準分51分)為抑郁情緒。焦慮和(或)抑郁情緒患者需經心身科專業醫師重新審核評定,參照我國精神疾病與診斷標準第3版(CCMD-Ⅲ)及國際精神疾病分類第10版(ICD-10)的診斷標準,以減少假陽性率。必要時在蘭州大學第二醫院心身科醫師幫助下進行。將同時滿足焦慮和抑郁診斷標準的患者歸為焦慮抑郁組,其余患者為非焦慮抑郁組;將焦慮抑郁組患者隨機分為抗焦慮抑郁亞組和非抗焦慮抑郁亞組,隨機方案采用信封法,即在入選患者降壓方案確定后,抽取信封并交由第三方,第三方根據信封結果確定給抗抑郁治療或安慰劑,并據此分為試驗組和對照組。治療8周后再次進行坐位血壓、24 h動態血壓和動態心電圖檢查。

1.3 質量控制及主要測量指標

1.3.1 基礎血壓測定 測血壓當日未服用任何藥物,為避免測量誤差,采用統一的測量方法,固定診室、固定醫師、固定時間(08:00～09:00),固定使用標準汞柱式血壓計測量。測量前半小時內禁止吸煙、飲酒、喝茶或咖啡等,排空膀胱,安靜休息15 min。測量入選者坐位血壓,臂部輕度外展,充分暴露,氣袖下緣位于肘窩以上3 cm,氣袖中央位于肱動脈表面,聽診器體件置于肱動脈搏動最強點,測壓時向袖帶內充氣,邊充氣邊聽診,待動脈搏動聲消失,再升高20 mmHg～30 mmHg后以每秒2 mmHg的速度緩慢放氣。雙眼隨汞柱下降,平視汞柱表面,聽到第一聲為收縮壓,聲音消失為舒張壓。患者初次血壓測量,兩臂均要進行,選擇血壓測量值較高的一側上肢坐位血壓。測量3次,每次間隔2 min,取3次的平均值作為測量值。

1.3.2 動態血壓觀察 采用動態血壓監測儀進行24 h動態血壓測量(ABPM),袖帶縛于左上臂(如兩側血壓相差>10 mmHg,則縛于血壓高的一側)。白晝(08:00～ 00:00)每30 min監測1次,夜間(00:00～08:00)每60 min監測1次。每小時區間有效讀數無缺漏,方可入選。將獲得的ABPM數據統計分析以下指標:24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、動態脈壓(APP=24 hSBP-24 hDBP)。

心率變異性:采用經人工確認的各種期前收縮及偽差后進行心率變異性分析,觀察指標由計算機自動計算。受檢者于檢查前1 d及當天禁止飲用咖啡、濃茶、酒和可能影響心臟自主神經功能的藥物,避免劇烈運動及情緒激動。檢測NN間期標準差(SDNN)、NN間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)3個反映心率變異性的指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗,以有無焦慮和抑郁為應變量,以反映心率變異性的3個指標為自變量,進行多變量Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 焦慮抑郁組與非焦慮抑郁組臨床特征比較 共入選符合條件的高血壓病患者200例,其中男95例,女105例,年齡49.6歲±6.9歲。根據SAS和SDS評分及相關專業醫師診斷,200例高血壓病患者中存在焦慮70例(35.0%),抑郁65例(32.5%),根據是否同時患有焦慮和抑郁,將研究對象分為非焦慮抑郁組和焦慮抑郁組,并對兩組患者的一般基線資料、24 h動態血壓和心率變異性進行比較。詳見表1。

表1 非焦慮抑郁組與焦慮抑郁組的臨床特點

2.2 心率變異性對高血壓合并焦慮抑郁患者的影響

以是否患有焦慮抑郁為應變量,以反映心率變異性的3個指標為自變量,進行多變量Logistic回歸分析,發現SDNN和RMSSD為高血壓患者發生焦慮抑郁的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 Logistic回歸分析心率變異性對高血壓合并焦慮抑郁患者的影響

2.3 對照組和試驗組治療前后各項指標差值的比較(見表3)

表3 兩組治療前后各項指標差值的比較(±s)

表3 兩組治療前后各項指標差值的比較(±s)

項目對照組試驗組SAS差值(分)6.4±7.623.4±7.01)SDS差值(分)7.0±6.623.8±7.01)坐位SBP差值(mmHg)24.7±12.337.4±10.31)坐位DBP差值(mmHg)12.2±8.621.9±10.71)24 hSBP差值(mmHg)24.7±13.438.1±10.61)24 hDBP差值(mmHg)13.2±9.121.3±10.11)dSBP差值(mmHg)24.4±13.838.9±10.51)dDBP差值(mmHg)12.8±8.423.4±11.11)nSBP差值(mmHg)23.8±13.334.0±11.71)nDBP差值(mmHg)11.8±7.019.2±9.91)APP差值(mmHg)12.6±7.314.3±4.3 SDNN差值(ms)-22.2±6.7-29.4±11.61)SDANN差值(ms)-24.1±8.7-32.0±7.61)RMSSD差值-5.6±2.6-7.2±2.81)與對照組比較,1)P<0.05。

3 討 論

隨著社會快速發展、競爭日益激烈,人們所承受的生理和心理負荷逐漸增加,社會心理因素與高血壓之間的密切聯系已不容忽視。焦慮、抑郁是最常見的兩種情緒障礙,高血壓合并有焦慮和抑郁在臨床中較常見。在對北京市高血壓患者的抽樣調查研究顯示[4],高血壓患者焦慮發生率為38.5%,抑郁發生率為5.7%,明顯高于普通人群。焦慮和抑郁同時也導致高血壓的發生和發展。Levenstein等[5]研究發現抑郁癥狀與高血壓發生顯著相關,Stein等[6]研究發現焦慮、抑郁等不良情緒患者更容易導致高血壓的發生, Raikkonen等[7]研究發現焦慮與高血壓的發生風險獨立相關。高血壓患者容易發生焦慮和抑郁等不良情緒的病理生理機制尚不十分清楚,Almeida等[8]的研究發現老年人血清內皮抑素水平和抑郁癥相關,而內皮抑素對人體血管內皮細胞和血管生成均有抑制,那么高血壓、抑郁癥和血管內皮抑素三者之間是否存在某種聯系,值得進一步探討。美國有研究發現包含有β受體阻滯劑的降壓方案更有可能導致患者產生情緒低落或抑郁癥狀[9],說明高血壓合并有抑郁情緒也有可能是藥物源性的。本研究為排除藥物對精神情緒的影響,所納入的患者均未服用降血壓藥物或停用降血壓藥物>2周,以盡可能排除降壓藥物對患者情緒的不良影響。

與單純高血壓病相比較,合并有焦慮和抑郁癥狀的高血壓患者具有藥物治療效果差、血壓水平高等臨床特點。對于某些常規抗高血壓藥物難以奏效的患者,在排除繼發性高血壓后,應重點考慮是否合并有焦慮和抑郁等精神因素。Rubio-Guerra等[10]對50例未服用β受體阻滯劑的高血壓患者進行臨床研究,發現難治性高血壓患者更容易出現抑郁癥狀,且抑郁容易導致血壓難以控制。Schmieder等[11]對多個國家的4 574例高血壓患者調查研究發現,與一般高血壓相比,難治性高血壓患者精神壓力明顯增大,容易產生精神異常。本研究通過收集高血壓病患者的臨床資料,并進行SAS焦慮和SDS抑郁評分,篩選出患有焦慮和抑郁的高血壓患者,發現合并有焦慮抑郁情緒的高血壓患者血壓升高幅度更大,24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓均高于非焦慮抑郁組,說明焦慮和抑郁癥狀與高血壓的發生發展密切相關,高血壓病患者不僅容易產生焦慮和抑郁癥狀,而且焦慮和抑郁癥狀反過來可能導致高血壓病的進展。國內有學者發現焦慮引起血壓升高的原因可能是通過交感張力的增加,導致血清皮質素分泌增多,同時其還可以影響到淋巴細胞β腎上腺受體密度[12]。抑郁導致高血壓形成可能與下丘腦功能紊亂有關,一方面抑郁對大腦功能產生不良影響以致功能障礙,下丘腦血管收縮,交感神經中樞興奮,通過網狀結構向下傳遞,可引起總體交感神經興奮,腎上腺髓質分泌增加,心排出量增加,血壓升高;另一方面,垂體、腎上腺皮質軸活動增加,類固醇激素分泌增加,水鈉潴溜,血壓升高。

目前臨床上常用心率變異性指標(包括SDNN、SDANN和RMSSD)來反映自主神經的功能狀態,本研究中高血壓合并有焦慮抑郁患者的SDNN、SDANN和RMSSD較單純高血壓患者小,通過多因素Logistic回歸分析發現,SDNN和RMSSD減小是預測高血壓患者合并焦慮抑郁癥狀的獨立危險因素,提示心臟自主神經系統功能異常增加了患者發生焦慮抑郁的風險,其與高血壓合并焦慮和抑郁的關系較為密切。另外,Sunbul等[13]將153例高血壓患者分為勺型高血壓組和非勺型高血壓組,發現非勺型高血壓患者的抑郁評分和焦慮評分明顯高于勺型高血壓組,血壓的晝夜節律異常可能與焦慮抑郁有關。可見,高血壓合并焦慮抑郁患者的發病與多種臨床因素有關。

本研究根據是否進行抗抑郁治療,將高血壓合并焦慮和抑郁的患者分為試驗組和對照組,觀察8周后發現,除APP外,治療前后試驗組患者SDS評分、SAS評分、24 h動態血壓和心率變異率各指標的差值較對照組明顯增加,提示對合并焦慮和抑郁的高血壓患者進行抗焦慮抑郁治療能提高降壓效果。但合并有焦慮和抑郁的高血壓患者對服用藥物的依從性往往較差,一項大樣本(2359例)長期隨訪的臨床試驗發現,與單純高血壓患者相比,男性高血壓合并抑郁患者對抗高血壓藥物的依從性差[14]。Bogner等[15]研究發現,抗高血壓治療聯合抗抑郁治療與單純抗高血壓治療相比,不僅能夠改善抑郁癥狀,而且降壓效果也更加顯著。這更加表明高血壓病是一種身心疾病,在治療器質性疾病的同時重視對心理障礙的關注,這也符合生物-心理-社會的現代醫學模式。

總之,與單純高血壓病患者相比較,合并有焦慮和抑郁的高血壓病患者有血壓升高幅度大和心率變異性小的臨床特點,同時心率變異性減低也是導致焦慮和抑郁的危險因素,積極進行抗焦慮抑郁治療可能更有利于降壓效果和改善心率變異性異常。在臨床中應該重視“雙心”治療,即心血管器質性疾病和心理疾病同時治療。本研究也存在不足之處:由于入選患者臨床特點不同,因此降壓方案無法統一,存在混雜因素;隨訪時間較短,無法對長期預后進行評估;納入的病例數有限等。

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Clinical Characteristics of Anxiety and Depression and the Relationship between Heart Rate Variability in Patients with Hypertension

Yang Bo,Wu Zengying,Zhang Zheng//The First Hospital,Lanzhou University,Lanzhou 730000,Gansu,China Corresponding Author:Wu Zengying

ObjectiveTo determine the clinical characteristics of hypertensive patients with anxiety and depression,and the correlation between heart rate variability(HRV).MethodsTwo hundreds hypertensive patients with anxiety and depression were divided into two groups according to SAS and SDS scores,and then randomly divided into two subgroup according to whether treatment with anxiety and depression.Ambulatory blood pressure and HRV were compared between two groups.Results35%of patients was accompanied with anxiety and 32.5%with depression in 200 hypertensive patients.The indexes for ambulatory blood pressure,SAS scores and SDS scores of anxiety and depression group were significantly higher than that in no anxiety and depression group(P<0.05). And the HAV index(SDNN,SDANN and RMSSD)of anxiety and depression group were significantly lower than that in no-anxiety and depression group(P<0.05).The difference of SAS scores,SDS scores and ambulatory blood pressure before and after treatment were significantly increased(P<0.05).ConclusionHypertensive patients with anxiety and depression,whose blood pressure are higher than other hypertensive patients,and the HRV are lower than others.Low HRVs are the risk factors of anxiety and depression for hypertensive patients.Anti anxiety and depression treatment may be beneficial to the hypotensive effect and improve the HRV.

hypertension;anxiety;depression;heart rate variability

R544.1R255.3

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.014

:1672-1349(2015)02-0171-04

2014-08-12)

(本文編輯郭懷印)

甘肅省自然科學研究基金計劃項目(No.1208RJZA138)

蘭州大學第一醫院(蘭州730000)

吳增穎,E-mail:wuzengying2006@126.com