經皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經痛的臨床觀察

歐海寧,周凱欣,黃 彬,盧偉焰,朱俊志,覃正杰,杜麗詩

經皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經痛的臨床觀察

歐海寧,周凱欣,黃 彬,盧偉焰,朱俊志,覃正杰,杜麗詩

目的觀察經皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經痛的臨床療效。方法選取2010年2月—2014年12月在我院腦病中心住院的59例腦卒中后中樞性神經痛患者,隨機分為治療組(29例)和對照組(30例)。治療組采用經皮穴位電刺激治療2周,對照組不采取上述治療,兩組均進行常規康復訓練。治療前、治療2周后進行療效評定,評定指標包括:①視覺疼痛評估量表評分(VAS);②漢密爾頓抑郁量表(HAMD);③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。結果治療組和對照組在注射后2周VAS評分,HAMA評分,HAMD評分均下降,但只有治療組的VAS評分、HAMA評分下降差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較,治療組的VAS評分改善優于對照組好,差異有統計學意義(P<0.05)。結論采用經皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經痛,可減輕患者痛苦,改善焦慮情緒。

腦卒中;中樞性神經痛;經皮穴位電刺激

腦卒中后中樞性神經痛(CPSP)是發生于腦卒中后的神經病理性疼痛綜合征,主要表現為與腦卒中病變部位相關的軀體疼痛和感覺異常,患者常描述為麻痛,刺痛,燒灼樣痛,冷感,不適感等。腦卒中后神經病理性疼痛綜合征的發生率為8%~35%[1],CPSP通常在中風后數天或數周后發生,文獻報道CPSP在中風后1個月內發生63%,6個月內和6個月后發生者各18%[2]。CSCP的出現影響了患者的康復治療,限制了功能活動,影響患者情緒和生活質量。因此,腦卒中后中樞痛的治療,是臨床面臨的重要任務之一。CPSP保守治療包括藥物治療(口服抗癲癇藥、抗抑郁藥、谷氨酸能藥物及阿片類藥物)、物理治療(經皮神經電刺激、外周電刺激)、中醫治療及心理治療,神經調控療法如運動皮層電刺激(MCS)、深部腦刺激(DBS)、經顱磁刺激(TMS)對難治性CPSP有一定療效,但由于花費較大,目前并未被患者廣泛接受[3]。本研究旨在探討經皮穴位電刺激治療CPSP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月—2014年12月我院腦病中心住院患者62例,按照隨機數字表法把患者隨機分為兩組,治療組32例,對照組30例。最終完成研究59例,男性32例,女27例,腦出血25例,腦梗死34例。3例患者因病情變化退出。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別n年齡(歲)病程(d)性別(例)診斷(例)患側(例)男女腦出血腦梗死左右治療組29 59.78±7.64 61.61±9.疼痛部位(例) 19 17 12 12 17 16 13對照組30 58.27±5.03 62.10±9.43 16 14 13 17 16 14組別 損傷部位(例)面部患肢和面部患側上下肢患側上肢患側下肢治療組丘腦基底節腦干大腦中動脈多發性腔隙性15 10 2 1 1 3 12 7 6 1對照組14 9 3 2 2 2 13 6 7 2注:組間比較,P>0.05。

1.2 入選標準 ①有頭顱CT或MRI的影像學證據診為是腦卒中的患者;②卒中1周后出現與病變部位相關的軀體疼痛或感覺異常;③年齡35歲~70歲;④視覺疼痛評估量表評分(VAS)≥3分;⑤精神狀態簡易測量表(MMSE)≥25分。

1.3 排除標準 ①其他疾病引起的疼痛或感覺異常,如神經根型頸椎病,腰椎間盤疾病,糖尿病,交感神經反射性營養不良,癌性疼痛;②抑郁或焦慮病史;③存在嚴重心、肺、腎、肝等重要臟器疾病,生命體征不平穩者;④心臟永久起搏器植入術后。

1.4 治療方法 治療組采用經皮穴位電刺激治療,治療儀器采用丹麥生產的多功能止痛治療儀,治療參數選擇輸出模式,雙向方波,波寬150μs,頻率100 Hz,脈寬和頻率在治療過程中保持不變,治療時電療強度在0~10 mA可調,以患者最大耐受程度為限。圓形電極置于穴位。根據既往文獻研究結合電療原則[35],穴位選擇如下:若上肢感覺疼痛或異常采用穴位:肩髃、曲池、外關、合谷,若下肢感覺疼痛或異常采用穴位:足三里、解溪、陽陵泉、昆侖穴。面部感覺疼痛或異常采用穴位:頰車、陽白。對照組不接受經皮穴位電刺激治療及其他電療。兩組患者均根據病情接受常規的運動治療、作業治療、支具治療等。兩組患者均不接受針灸治療。

1.5 評測指標 ①視覺疼痛評估量表評分;②漢密爾頓抑郁量表(HAMD);③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計分析軟件,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用配對t檢驗或W ilcoxon秩和檢驗。疼痛改善值采用VAS治療后評分-基線評分表示,兩組間改善值采用獨立樣本t檢驗或W ilcoxon秩和檢驗進行比較。計數資料采用構成比及率,卡方檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結 果(見表2~表4)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s)分

表2 兩組患者VAS評分比較(±s)分

周治療后改善值29 5.79±1.36 4.68±0.751)-1.15±0.302)n治療前治療后2對照組30 5.90±1.44 5.68±1.31-0.26±0.56組內比較,1)P<0.05;組間比較,2)P<0.05。

表3 兩組患者HAMD比較(±s)分

表3 兩組患者HAMD比較(±s)分

組別n治療前治療后2周治療組29 15.27±4.56 14.78±5.62對照組30 14.65±4.46 14.25±4.31注:組內比較,P>0.05。

表4 兩組患者HAMA比較(±s)分

表4 兩組患者HAMA比較(±s)分

周后治療后改善值治療組29 14.27±1.98 13.97±2.151)0.31±0.組別n治療前治療2 66對照組30 14.41±2.06 14.24±2.12 0.17±0.47與同組治療前比較,1)P<0.05。

3 討 論

腦卒中后中樞性神經痛是腦卒中后出現的與病灶有關的疼痛或感覺異常。CPSP[2]有以下臨床特點:①通常發生在癱瘓肢體的一部分;②疼痛呈持續或間斷性;③疼痛性質多樣:麻木、針刺樣、閃電樣、冰凍樣、燒灼樣、壓榨樣、撕裂樣疼痛;④誘發因素:可因機械性壓力、床單和衣物接觸、風吹及低溫誘發。疼痛與肌張力增高、姿勢改變等無關;⑤疼痛強度的變化大。CPSP的原因包括:丘腦病變;脊髓丘腦束功能的改變;中樞敏化;脫抑制理論[6]。

3.1 CPSP病灶位置 1906年De jerine首次報道了丘腦卒中后引起中樞神經痛,但后來研究發現,只要是脊髓丘腦通路中的任何部位或皮質投射纖維上出現病灶,中樞抑制功能減弱,這種慢性疼痛綜合征就可能發生[7],故命名為腦卒中后中樞神經痛。Sea-Hyun等[8]報道CPSP的卒中部位50%是丘腦,其他相關區域包括延髓背外側、內囊、中央后回。本研究發現59例患者中,丘腦占50%,基底節32.2%,腦干8%,大腦中動脈區域5%,腔隙性梗死5%,與上述研究基本一致。

3.2 經皮穴位電刺激的鎮痛作用 CPSP的治療方法包括藥物治療和非藥物治療,藥物治療費用較高,副反應較大。非藥物治療的深部腦刺激,運動皮層電刺激屬于侵入性治療。針刺鎮痛是中醫針灸研究領域最有標志性的成果之一。經皮穴位電刺激(TAES)是一種經皮神經電刺激(TENS)與針灸穴位療法結合的新型針灸治療方法,已證實具有與針刺相似的鎮痛效應和外周、中樞作用機制[9,10],并因具有無創傷、易操作、患者依從性好、臨床醫生易配合等優點而廣泛應用于臨床及科研中[11]。本研究采用經皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞神經痛患者,經過2周治療,發現經皮穴位電刺激組VAS評分明顯下降,與對照組相比,差異有統計學意義,對照組雖然VAS評分有下降,但與治療前相比差異無統計學意義。提示經皮穴位電刺激可減輕CPSP患者的疼痛,與既往報道一致[12]。考慮原因如下:①經皮穴位電刺激改變了與丘腦相關的神經連接通路。CPSP的發生與丘腦、脊髓丘腦束功能的改變相關[6]。丘腦接收全身除嗅覺外的各種感覺傳導,是最重要的感覺傳導接替站,感覺傳導束在丘腦內更換神經元,然后投射到大腦皮質,因此丘腦在中樞神經痛的潛在機制中發揮重要作用。采用功能磁共振研究經皮穴位電刺激后腦區間功能連接的變化,發現經皮穴位電刺激30 min后,與基礎階段相比,與丘腦功能連接減弱的腦區為雙側楔前葉、雙側頂上小葉、左側顳下回、右側顳中回、右側額中回,與丘腦功能連接增強的腦區為雙側小腦、雙側島葉、基底神經節、雙側額下回、左側額葉眶回、左側顳上回。上述腦區與以往關于疼痛及鎮痛機制研究中顯示的結果相似[13]。故推測本研究采用經皮穴位電刺激后,與丘腦連接的相關神經通路變化,產生鎮痛效應。②經皮穴位電刺激改善了丘腦的血流量。Ca rcia等于2006年通過PET研究數據顯示,在靜息狀態有自發性疼痛的CPSP患者,在丘腦都有區域性的腦血流量減少,這種腦血流量的減少意味著有傳入神經阻滯,與CPSP的病理生理密切相關[6]。郭友華等[14]研究發現,經皮穴位電刺激可以改善腦卒中患者患側和健側大腦半球的腦血流量,且以改善患側腦血流量為主,故考慮本研究中經皮穴位電刺激對CPSP患者疼痛的改善作用可能與增加腦血流量,包括增加丘腦的血流量有關。③經皮穴位電刺激可使中樞釋放多種鎮痛物質,其中以內源性阿片肽最為重要,5羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經遞質,也參與了鎮痛作用[15]。本研究采用100 Hz刺激外周穴位,引起中樞強啡肽釋放增加,5羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經遞質釋放,故達到鎮痛效果。

3.3 經皮穴位電刺激減輕CPSP患者焦慮 本研究發現,經皮穴位電刺激組HAMA評分明顯下降。對照組VAS評分仍有下降。提示經皮穴位電刺激可減輕CPSP患者的焦慮。但HAMD評分兩組的改變均無統計學意義,提示經皮穴位電刺激對改善腦卒中后抑郁無明顯效果。焦慮是腦卒中后常見的并發癥,焦慮的產生與神經功能缺損的嚴重程度及損傷容積大小有關[16]。本研究中,治療組隨著慢性疼痛的減輕,患者的焦慮也逐漸減輕。董悅等[5]研究發現,經皮穴位電刺激足三里引起初級軀體感覺區、次級軀體感覺區、初級軀體運動區、島葉、背外側前額葉、小腦和基底核的激活,其中的感覺運動系統、島葉和小腦等腦區普遍參與到了對疼痛的感知,此外經皮穴位電刺激還激活了前額葉、基底核等情緒、認知相關的區域,這些腦區在改善情緒方面也有重要的作用。考慮經皮穴位電刺激減輕CPSP患者焦慮可能與此相關。

經皮穴位電刺激能夠很好地緩解腦卒中后的神經病理性疼痛,改善焦慮情緒,且作為一種安全的物理因子,可以避免長期使用鎮痛藥物引起的器官功能紊亂及成癮問題。進一步的研究應采用可客觀評估疼痛的儀器,如紅外線疼痛評估儀來測疼痛皮溫的改變及測量疼痛范圍的大小,并應延長觀察時間,評估治療的后續效應。

[1] Hansson P.Post-stroke pain case study:Clinical characteristics,therapeutic options and long-termfollow-up[J].Eur J Neurol,2004,11(Supp l1):22-30.

[2] Has te r M,Meresh E,Rao M.Central poststroke pain:Current diagnosis and treatment[J].Top Stroke Rehabil,2013,20(2): 116-123.

[3] Gruccu G,Aziz TZ,Garcia-Larreal,eta l.FENS guide lines on neursotimulateion the rapy for neuropa thic pain[J].Eu r Neurol, 2007,14:952-970.

[3] 劉鵬,陳少宗.針刺治療面神經麻痹取穴現狀分析[J].遼寧中醫藥大學學報,2012,14(1):98-99.

[4] 趙艷香,路明.醒腦開竅針法結合頭針治療中風后丘腦痛的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2014,30(9):13-14.

[5] 董悅,董玉茹,姜胤,等.手針、電針及經皮穴位電刺激調節人腦功能的功能性磁共振觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2013,19(2): 75-79.

[6] 溫志娟,王德強,高勇.腦卒中后中樞神經痛的診療進展[J].中國疼痛醫學雜志,2014,20(12):892-896.

[7] Kumar B,Kalita J,Kumar G,eta l.Central poststroke pain:A review of pathophy siology and treatment[J].Anesth Analg,2009, 108:1645-1657.

[8]Sea-Hyun B,Gi-Do K,Kyung-Yoon K.Analgesic effect of transcranial direct current stimu lation an centra l post-stroke pain[J].Tohoku J Exp Med,2014,234:189-195.

[9] 王樟連,陳利芳,朱維明.腹針經皮電刺激對頸肩腰腿痛患者即時鎮痛效應的觀察[J].中國針灸,2007,27(9):657-659.

[10] 盧虎英,魏鵬緒,棘基民,等.腦外傷患者督脈穴位電刺激fMRI腦成像的初步觀察[J].中國康復理論與實踐,2007,13(10):971-972.

[11] Mello LF,Nbrega LF,Lemos A.Transcutaneous electrica lstimulation for pain relief during labor:A systematic review and metaanalysis[J].Rev Bras Fisioter,2011,15(3):175-184.

[12] 洪安輝.TENS治療45例腦卒中后肢體疼痛療效分析[J].醫學信息,2013,26(12):890.

[13] 張磊,羅芳,李歡冬.丘腦在經皮穴位電刺激鎮痛效果中的作用[J].中國康復理論與實踐,2011,17(11):1039-1043.

[14] 郭友華,燕鐵斌,盧獻平.經皮穴位電刺激對腦卒中患者腦局部血流量的影響[J].中華物理醫學與康復雜志,2006,11(8):747-751.

[15] 李小梅.經皮穴位電刺激的臨床鎮痛進展[J].中國疼痛學雜志, 2014,20(11):826-829.

[16] 徐勝林,蔡嫻穎,沈敏.心理支持療法對腦卒中后因疼痛導致焦慮的影響[J].中國康復理論與實踐,2011,17(5):422-423.

Clinical Observation on Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation in the Treatment of Central Nerve Pain with Poststroke Patients

OU Haining,Zhou Kaixin,Huang Bin,Lu Weiyan,Zhu Junzhi,Qin Zhengjie,Du Lishi
Guangdong Hospital of Traditiona l Chinese Medicine,Guangzhou 510120,Guangdong,China

ObjectiveTo exp lore the effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation(TAES)for treatment of central poststroke pain(CPSP).MethodsFifty-nine patients with CPSP in Encephalopathy center of our hospital were recruited fromFeb, 2010 to Dec 2014.The patients were randomly divided into two groups:Contro lgroup treated with routine rehabilitation,and reatment group treated by TAES plus routine rehabilitation for 2 weeks.The results were evaluated by Visual analogue scale(VAS),Hamilton Dep ression Sca le(HAMD),Hamilton Anxiety Scale(HAMA)before and after the treatment of 2 weeks.ResultsThe scores of VAS and HAMA were significantly decreased in treatment group after treatment(P<0.05).The scores of VAS in treatment group was better than contro l group significantly(P<0.05).ConclusionTAES can re lieve CPSP and reduce anxiety in patients with CPSP.

stroke;centra l post-stroke pain;transcutaneous acupoint electrica lstimulation

R743 R255

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.006

1672-1349(2015)07-0881-03

2015-03-09)

(本文編輯王雅潔)

廣東省中醫院(廣州510120),E-mail:827367058@qq.com