PBL教學模式在醫學微生物學教學中的應用

范宏英，龍北國

（南方醫科大學公共衛生與熱帶醫學學院微生物學系，廣東廣州510515）

PBL教學模式在醫學微生物學教學中的應用

范宏英，龍北國

（南方醫科大學公共衛生與熱帶醫學學院微生物學系，廣東廣州510515）

采用“以問題為基礎的學習”（PBL）教學模式，在醫學微生物學教學和考核中引入“臨床微生物學病例分析”，充分激發學生的學習興趣與潛能。PBL教學是在授課時以病例為中心，巧設疑問，讓學生產生懸念和興趣，然后通過基本理論知識講解、學生自學、展開討論等一系列環節，最后讓學生闡述病因，提出診治方案，變“以菌說病”為“以病說菌”。教學實踐證實，將PBL教學模式應用于醫學微生物教學中，可培養學生運用所學理論知識去發現、分析、解決實際問題的能力，加強基礎理論知識與臨床實踐的結合。

基于問題的學習； 教學方法； 微生物學/教育； 病例分析

衛生部《中國醫學教育改革和發展綱要》中提出，為適應21世紀我國醫藥衛生事業發展的需要，高等醫學教育應逐步擴大長學制的醫學教育，培養具有寬厚扎實的基本理論知識、熟練的臨床工作能力和能獨立開展臨床科研的高層次應用型人才。因此，本校在八年制臨床醫學專業基礎課程的教學中，緊緊圍繞“面向臨床”的培養目標，在傳授基本理論知識與技能的同時，加強基礎與臨床的結合，注重培養學生運用所學理論知識去發現、分析和解決臨床問題的能力。近年來，在醫學微生物學教學改革中進行了一些大膽嘗試，采用“以問題為基礎的學習”（PBL）教學模式，將“臨床微生物學病例分析”引入到理論課教學與考試中，在實驗課教學中開設綜合性（如模擬膿汁、腹瀉或血液標本中病原菌檢測）和探索性實驗[1-2]，激發廣大醫學生的學習熱情，不斷提高教學效率與效果。

1 傳統教學模式與PBL教學模式比較

長期以來，我國大多數醫學院校普遍沿用以學科為基礎的傳統教學模式[3]，主要以教師為主體，強調知識的傳授，缺乏師生之間的互動，學生往往忙于死記硬背，忽視了各種實踐能力（如查閱文獻能力、科學思維能力、動手能力、表達能力等）的培養，導致不少學生畢業后從事專業工作時，理論知識牢固，而臨床實際應用能力不足。此外，隨著現代醫學的飛速發展，醫學專業知識容量成倍增長，醫學相關課程亦不斷增加，而醫學核心課程學時數相對減少，僅靠單純的知識灌輸難以克服知識的無限性與教學學時數有限性之間的矛盾，學生往往是囫圇吞棗，難以真正理解和掌握。因此，近年來傳統教學模式受到極大沖擊，教學內容與方法的改革勢在必行。

問題是思維的起點，解決問題的過程，就是創造性思維的過程，也是主動學習的過程[4]。1969年，美國神經病學教授Barrows創立了PBL教學模式，其核心是以問題為基礎、學生為中心、教師為引導的一種教學和學習方法，能很好地鼓勵學生發展自主學習和批判性思維能力。在基礎醫學課程的教學中，合理地運用PBL教學模式，通過設計和提出臨床問題，引導學生自主學習，將知識的傳授與能力的培養有機地結合，可激發學生的學習動力與潛能，大大彌補了傳統教學模式的不足[5]。

2 PBL在醫學微生物學教學中的應用

2.1 醫學微生物學教學現狀 醫學微生物學大體上可分為總論（基本原理）和各論兩大部分?？傉撝饕榻B病原微生物的共性（如形態與結構、生長繁殖與代謝生理、遺傳與變異、感染與免疫等），系統性較強，容易理解和記憶。而各論介紹病原微生物的個性，包括生物學特性、致病性、免疫性，以及特異性“診、防、治”原則，內容龐雜（重要的病原微生物有60多種），容易混淆，不易記憶和掌握，與臨床聯系不緊密。以往大多采用傳統教學模式，從描述病原微生物的生物學特性開始，最后簡單提及相關的臨床知識，學生普遍反映內容枯燥無味，尤其對于臨床專業學生，更覺得與自己將來的臨床實踐聯系不緊密，學習興趣驟減[6]。為此，經過多年教學實踐與探索，作者引入PBL教學模式。這里的“問題”是指臨床微生物學病例，授課時緊緊圍繞病例為中心，巧設疑問，激發學生的學習興趣，然后通過講解基本知識與理論并引導學生逐步展開討論，讓學生解釋病因，提出“診、防、治”方案，從而由以往的“以菌說病”變為“由病談菌”[1]。下面是幾個典型病例。

2.2 典型病例

病例1：（1）主訴：患者，男，55歲，農民，因肌肉高度緊張和唾液分泌過多而入院。（2）病史：患者妻子介紹最近其出現寒戰和發熱，身體虛弱，拒絕進食，因不明原因脾氣暴躁，難以自控。該患者是狂熱的戶外運動和洞穴探險者，入院后不久，便有舌氣癥、恐水癥和癲癇發作，神志清醒和幻覺交替。4 d后，患者死亡。（3）實驗室檢查：常規血液和腦脊液細菌培養均為陰性。大腦尸檢表明有包涵體存在。（4）問題：患者最可能患有什么病；最有可能通過什么途徑感染；如何防治。

病例2：（1）主訴：患者，男，20歲，咳嗽數周。（2）病史：患者是最近來自東南亞的移民，大約在1個月前逐漸開始疲乏，食欲缺乏。1周左右，感覺發熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，每天約咳出幾勺綠色帶血絲的痰。在過去的1個月內，體質量減輕約5 kg。患者不吸煙，沒有接觸過工業呼吸道污染物。（3）查體：體溫（T）38℃，血壓（BP）120/70 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏（P）80次/分，呼吸（R）16次/分。患者呈非急性病病容，右上肺葉可聞及濕啰音。叩診無濁音。（4）實驗室檢查：血紅細胞壓積38%；WBC：11×103，分類：桿狀核3%，分葉核63%，淋巴細胞30%，單核細胞4%。胸部X線片示：右上肺葉后段浸潤、空洞存在。痰革蘭染色顯示無優勢細菌的混合菌群?？顾崛旧写罅考氶L、粉紅色桿菌。痰標本送去做培養。（5）問題：患者所患疾病最有可能是什么；如何確診；如何選擇抗菌藥物進行治療；有耐藥性問題嗎；目前預防該疾病的主要措施是什么。

病例3：（1）主訴：某市一所中等?？茖W校學生，年齡15～18歲，因持續發熱于2012年9月20日來院就診。（2）病史：10多天前接連有20多名學生病倒在床，均為住宿學生。主要為持續發熱、精神萎靡、厭食，有的還發生消化道出血，有的甚至出現狂躁亂語等情況，十分嚴重。校方立即向衛生防疫部門報告疫情，將患者送往醫院。（3）病情共同點：發病初期體溫多在38℃左右，但4～5 d后持續高熱；食欲減退；相對緩脈（體溫升高，脈搏不增加）；脾大；皮膚玫瑰疹；白細胞減少。（4）問題：患者最有可能患有何種疾病；通過什么途徑感染該?。蝗绾未_診。

病例4：（1）主訴：患者，女，32歲，大學食堂廚師。因發熱、厭食、肝區疼痛來院就診。（2）病史：2周前出現發熱、膩油食、全身乏力、肝區疼痛難忍。近日關節痛，皮膚有蕁麻疹。（3）查體：手臂有小片的蕁麻疹，肝大，右肋下3 cm，壓痛（+），質地稍硬，脾可觸及邊緣，現已妊娠3個多月。（4）實驗室檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）250 U/L；HBsAg（+++），抗-HBs（-），HBeAg（+），抗-HBe（-），抗-HBc IgM（+）。（5）問題：印象診斷是哪一型肝炎；依據是什么；為何出現關節痛和蕁麻疹等肝外癥狀；所患疾病對工作有無影響；如何處置；為什么；能否危及胎兒；如何阻止將要出生胎兒感染。

在講授微生物各論中狂犬病毒、結核桿菌、傷寒沙門菌和肝炎病毒時，將病例引入教學中，創造一種有利于發揮學生智力潛能的“病例”情景，激發學生的求知欲和探索意識。通過病例分析與解答，完成學習過程，增強事物的感染性和事理的說服力，既傳授了基本理論知識，又給學生留有思考的空間和余地，引導學生運用所學知識分析和解決臨床實際問題。

表1 2011～2013年國家臨床執業醫師資格考試試題分析

醫學院校的學生畢業后面對的是患者，其知識必須從基礎到臨床全面統一、融會貫通，才能更好地完成醫生的職責。鑒于此，為進一步提高教學效果，增強學生解決實際問題的能力，作者在臨床醫學生微生物學教學中引入病例教學法，建立了融知識性、理論性和實用性于一體的系列臨床微生物學典型病例，每一病例涉及主訴、病史、查體、實驗室檢查、病程記錄，之后通過一系列提問與分析，將病原微生物的生物學特性、致病性和“診、防、治”措施有機地融合，從而使學生在患者不在場的情況下，獲得幾乎面對患者的效果，可以在任意時間、任何場合對某種臨床微生物疾病的實例進行診斷和治療設計。采用病例教學、情景式教學結合多媒體教學，實現教學內容的不斷更新，實現教師、學生與教學資源的最佳結合，注重學生知識、能力與素質的協調發展，使學生在掌握基礎理論知識的基礎上，全面提高分析和解決臨床實際問題的能力，培養出高素質的醫學人才。

3 PBL教學法在醫學微生物學考核中的應用

傳統基礎醫學課程的考核，大多強調對知識的記憶和理解（如名詞解釋、選擇題、簡答題，甚至包括填空題）。但僅僅有知識的記憶和理解是遠遠不夠的，應更注重培養學生運用知識的能力，學會發現、分析和解決臨床實際問題。因此，應對學生認知能力的不同層面進行全面的、連續性的考核[7]。

近10年來，依據國家臨床執業醫師資格考試大綱，在重點考核重要知識點的基礎上，本系增加了臨床微生物學病例分析題，占總分的30%左右，以檢驗學生對所學基本理論知識是否融會貫通，考查學生運用理論知識解決實際問題的能力。實踐表明，這種針對高等級認知能力的考核頗受學生的歡迎，其普遍認為非常必要，應成為考核的重點內容之一[8-9]。事實上，美國的執業醫師資格考試更多地選用病例分析題，近年來，我國臨床執業醫師資格考試中，病例分析題所占比重近50%，且有逐年增加的趨勢（表1），表明臨床醫師的臨床分析能力越來越受到重視，而不僅僅是單純的知識記憶。同時，微生物感染病例分析題占總病例分析的20%左右（表1）。因此，高等醫學院校的醫學微生物學課程考核應改進考試形式，與國內外臨床執業醫師資格考試的內容和方式逐步接軌，實現高等醫學教育尤其是臨床醫學的培養目標。

綜上所述，在醫學微生物學教學中建立一套融知識性、理論性和實用性于一體的臨床微生物學典型病例庫，每一病例涉及主訴、病史、查體、實驗室檢查、病程記錄，之后通過一系列提問與分析，將病原微生物的生物學特性、致病性和診、防、治措施有機地融合，從而使學生在患者不在場的情況下，獲得幾乎面對患者的效果，可以在任意時間、任何場合對某種臨床微生物疾病的實例進行診斷和治療設計。將病例分析討論引入教學中，創造一種有利于發揮學生智力潛能的“問題”情景，激發學生的求知欲和探索意識。通過問題的解答完成學習過程，增強事物的感染性和事理的說服力，既傳授了基本理論知識，又給學生留有思考的空間和余地，引導學生運用所學知識分析和解決臨床實際問題，為醫學生架起一座由基礎進入臨床的橋梁[10]。

[1]龍北國，萬成松，龍敏.面向21世紀醫學微生物學教學內容改革的思考[J].中國高等醫學教育，1999（4）：39-40.

[2]龍北國，趙衛，別平華.開設綜合性實驗課注重培養能力學生[J].醫學教育，1997（4）：32-33.

[3]楊立強，倪家驤，岳劍寧，等.淺析基于PBL教學模式下的臨床醫學教學應用[J].現代生物醫學進展，2014，14（29）：5768-5772.

[4]王晶桐.以問題為中心的教學法在醫學教育中的地位[J].中國高等醫學教育，2006（10）：69-71.

[5]馮龍，梅雪，江華，等.案例教學法在臨床專業醫學微生物學教學中的應用[J].中國科教創新導刊，2014（8）：48-50.

[6]朱紅，李雪璐，陳建林，等.《醫學微生物學》教學模式的探討[J].西部醫學，2012，24（7）：1425-1428.

[7]李永剛，杜春霞，張恩宇，等.我國高等醫學教育中實行PBL教學的探討[J].中國高等醫學教育，2014（7）：88-89.

[8]鄭群，張力平，陳輝，等.醫學微生物學題庫建設的實踐與探索[J].繼續醫學教育，2013，27（10）：78-79.

[9]阿孜爾古麗·阿布都克日木，阿布都哈巴爾·阿布都克日木，德力夏提·依米提，等.執業醫師考試融入醫學微生物學教學體系[J].科技信息，2014（7）：98-99.

[10]張宸豪，李瑤，王月華，等.提高醫學微生物學教學質量的幾點看法[J].課程教育研究，2013（12）：245.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.053

B

1009-5519（2015）18-2851-03

2015-04-13）

國家自然科學基金資助項目（31300762）；廣東省科技計劃項目（2012B031800132、2013B021500012）；廣州市科技計劃項目（2014J4100146）。

范宏英（1980-），女，甘肅蘭州人，副教授，主要從事醫學微生物學教學工作；E-mail：biofhy@126.com。