翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術后鞏膜溶解1例

王學鋒，唐仁泓

（湘雅醫學院附屬三醫院眼科，湖南長沙412000）

翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術后鞏膜溶解1例

王學鋒，唐仁泓

（湘雅醫學院附屬三醫院眼科，湖南長沙412000）

干細胞移植； 角膜緣； 翼狀胬肉； 手術后并發癥； 鞏膜溶解； 病例報告

翼狀胬肉是眼表常見病，往往因牽拉角膜造成散光、遮擋瞳孔引起視力下降、影響淚膜的穩定性而造成干眼、影響眼球運動和美觀等原因而采取手術切除，最常見的術后并發癥是復發，術后鞏膜溶解屬罕見。查閱文獻發現，鞏膜溶解與鞏膜裸露、單純胬肉切除術、聯合使用絲裂霉素（MMC）、過度燒灼止血及全身性結締組織疾病有關[1-4]。自體角膜緣干細胞移植術可快速重建眼表結構，避免鞏膜裸露和MMC的使用，能有效降低復發率，近年來已被廣泛應用。而鞏膜融解作為該手術術后一種近期嚴重的并發癥報道甚少，需引起關注。本院眼科近期收治1例翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術后、在未使用抗代謝藥物的情況下發生鞏膜溶解的患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，退休教師。于2015年1月因雙眼鼻側結膜膜狀新生物6月余就診。患者無糖尿病、高血壓、創傷及過敏史，否認結締組織疾病史。眼部檢查：雙眼視力1.0，雙眼壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙眼鼻側結膜膜狀增生，呈三角形長入角膜緣內1～2 mm。診斷：雙眼翼狀胬肉。在完善相關檢查，排除手術禁忌證后于局麻下行雙眼翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，術中未使用MMC，術后使用典必殊眼液和普拉洛芬眼液交替滴眼，每天4次，術后7天拆線。1個月后患者左眼出現畏光、流淚、異物感加重伴眼痛遂復診。體查見左眼近鼻側角鞏膜緣處球結膜溶解并呈卷曲狀，鞏膜基質纖維層暴露，范圍約3 mm×5 mm，熒光素染色陽性（圖1）；右眼鼻側球結膜平整，植片愈合良好。診斷：左眼翼狀胬肉切除后鞏膜溶解。因溶解范圍較大，建議行結膜覆蓋手術，但患者堅持保守治療，遂給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、左氧氟沙星凝膠、0.02%氟米龍滴眼液等藥物治療，1個月后鞏膜已平整，被球結膜覆蓋，表層已有新生血管，形如正常組織。

圖1 左眼術后鞏膜溶解

2 討 論

2.1 病因分析 鞏膜溶解是鞏膜基質膠原纖維溶解破壞的病理過程，是一種少見的嚴重并發癥，其病因目前尚不十分明確。本例患者雙眼接受翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，在治療過程中避免了鞏膜裸露、MMC的使用，且已經排除患全身結締組織疾病，2個月后出現左眼鞏膜溶解，分析其發生原因可能為。（1）與遲發型自身免疫反應有關。1991年有學者已證實，在鞏膜表層血管壁上存在免疫復合物，手術創傷、縫線刺激可改變宿主抗原，引起角膜、鞏膜、結膜的免疫反應[5]，從而導致鞏膜組織發生炎癥、溶解；尤其是若操作者在術中局部刮除鞏膜組織較深，使鞏膜基質層纖維過度暴露時可能會加速這一反應。本病例雙眼手術后僅一眼發病，可能與患眼在手術中刮除鞏膜組織較深有關。（2）該患者出現單眼鞏膜溶解還與患眼術中電凝刀過度電凝止血有關。一方面，手術中過度燒灼或電凝會加重鞏膜缺血，造成鞏膜發生無菌性壞死，繼而促使鞏膜溶解的發生；另一方面，鞏膜表層血管閉塞會影響到損傷鞏膜的修復過程。（3）與術后長時間使用激素類眼液有關。林舟橋等[6]認為，糖皮質激素可能通過減少基質細胞衍生因子-1（SDF-1）和血管內皮生長因子（VEGF）的表達來抑制新生血管的形成，可延緩翼狀胬肉的進展和術后復發，但糖皮質激素的使用又會延長傷口的愈合時間，因此，術后過早使用會延緩角膜鞏膜的修復，增加感染機會，對鞏膜愈合不利，也會增加翼狀胬肉的復發[7-8]。因此，國內有學者認為，術后4 d開始使用糖皮質激素比較安全，能有效減輕患者的眼部刺激癥狀、降低復發率且不會引起角鞏膜修復的延遲[9]。該例患者在拆線后未依從醫生建議停藥，仍堅持使用妥布霉素地塞米松眼液可能影響到鞏膜的修復。（4）可能與眼表環境改變有關。翼狀胬肉可因結膜組織的充血水腫、術后組織結構重建等因素影響淚膜的穩定性。黃江等[10]認為，翼狀胬肉切除術后聯合自體結膜移植，較傳統胬肉切除能更好地重建眼表結構，也可更好地保持眼表淚膜穩定性。李穎等[11]認為，翼狀胬肉患者眼表淚膜穩定性下降、眼表微環境的改變與胬肉的復發有相關性。因此，對于鞏膜溶解的發生是否與眼表環境改變、淚膜穩定性下降有關，還值得進一步探討。

2.2 預防與治療 作為手術醫生應盡量避免因處理不慎引起鞏膜溶解的可能，避免給患者造成傷害或引起醫療糾紛，操作中應注意如下幾點。（1）提高對這一罕見并發癥的認識，要充分意識到術中、術后的不慎處理均有引起鞏膜溶解壞死的可能性。（2）手術過程中應精細剖切，不可過度、過深地搔刮鞏膜創面和過度燒灼止血，以免過多破壞鞏膜淺層血管，造成局部缺血，誘發無菌性壞死。（3）盡量避免使用MMC，必要時用最低濃度、最短時間并徹底沖洗。有研究證實，聯合使用MMC、角膜緣干細胞移植、自體結膜移植在降低翼狀胬肉術后復發率上無明顯差異[1，10-11]。（4）鞏膜溶解的治療原則是抑制局部免疫反應，促進組織修復，預防感染。應首先清除表面壞死組織，去除激發免疫反應的不良因素；運用營養類滴眼液及人工淚液等藥物，效果不佳者可考慮局部使用免疫抑制劑，以控制無菌性鞏膜溶解，環孢素A（CsA）可為首選；手術治療包括羊膜覆蓋術、角膜緣干細胞移植、球結膜移植、角膜板層植片移植[12]等重建眼表。（5）國內部分學者基于大量糖皮質激素不利于鞏膜修復這一因素考慮，主張一旦出現創面區鞏膜組織無菌性溶解、壞死，應立即停用；而作者認為，該病既屬于自身免疫性疾病，可以給予適量低濃度氟米龍眼液讓其發揮局部抗炎和免疫抑制作用，該例患者經過配合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、左氧氟沙星凝膠使用，病情得到痊愈。因此，糖皮質激素在翼狀胬肉術后鞏膜溶解病例中的運用效果需要更多病例佐證，但目前可以認為，糖皮質激素在該方面的治療不屬于絕對禁忌，至于如何使用這柄雙刃劍，值得進一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.071

C

1009-5519（2015）18-2887-02

2015-08-15）

王學鋒（1978-），湖南株洲人，在職碩士研究生，主治醫師，主要從事眼表疾病研究工作；E-mail：18529318@qq.com。

唐仁泓（E-mail：trh1025@163.com）。