MEWS評(píng)分和REMS評(píng)分在急性冠脈綜合征病情評(píng)估和分診中的對(duì)比研究

冉果　楊起　仝慧茹

【摘要】目的 比較改良早起預(yù)警評(píng)分（MEWS）和快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）評(píng)分在急性冠脈綜合征病情評(píng)估中的適用性和可行性。方法 對(duì)到急診科就診的300例急性胸痛患者進(jìn)行MEWS和REMS評(píng)分，追蹤所有患者的最后診斷，分別比較MEWS和REMS評(píng)分對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的病情評(píng)估的靈敏度。結(jié)果 MEWS的曲線下面積為：0.007，REMS的曲線下面積為：0.011，兩種評(píng)分對(duì)（ACS）的病情評(píng)估不準(zhǔn)確。結(jié)論 MEWS評(píng)分和REMS評(píng)分不適合對(duì)胸痛患者的分診和對(duì)（ACS）患者的病情評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】早起預(yù)警評(píng)分（MEWS）；快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）；胸痛；分診

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【Key words】MEWS；REMS；Chest pain；Triage

急診患者的分診，是急診工作流程的第一環(huán)節(jié)。早期識(shí)別潛在的危險(xiǎn)信號(hào)，正確及時(shí)客觀地評(píng)估患者的病情有助于醫(yī)務(wù)人員迅速地對(duì)患者進(jìn)行正確分診和及時(shí)采取干預(yù)措施。胸痛是門(mén)急診患者就醫(yī)常見(jiàn)的原因之一，在我國(guó)大中城市三甲醫(yī)院急診科，以胸痛或胸部不適感為主訴的患者比例不低于5%。由于胸痛涉及的學(xué)科較廣、病因多，病因復(fù)雜、預(yù)后迥異，準(zhǔn)確鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]。其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndromes，ACS）發(fā)病率高，且可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命。目前為避免高危胸痛可能導(dǎo)致的醫(yī)療后果和糾紛，有超過(guò)50%的胸痛患者被收治入院，其中大部分最終被排除高危胸痛，但由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用高達(dá)50～80億美元，盡管如此，仍然有2%～8%的急性心肌梗死患者漏診，因此需要對(duì)急診胸痛患者給予快速準(zhǔn)確鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予正確的評(píng)估和處置。而作為就醫(yī)第一環(huán)節(jié)的分診準(zhǔn)確率對(duì)提高ACS的診治效果顯得尤為重要。改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score，MEWS）：1997年Morgan等于首次提出EWS，2001年，Subbe等對(duì)其進(jìn)行改良，形成MEWS，MEWS 評(píng)分從心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及意識(shí)狀態(tài)等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，孟新科指出，MEWS評(píng)分可以有效地早期預(yù)警潛在危險(xiǎn)患者，明顯減少患者病情變化漏診的發(fā)生率。目前在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛用于急診搶救系統(tǒng)。快速急診內(nèi)科評(píng)分方法[2]（Rapid Emergency Medicine Score，REMS）：1987年Rhee等提出RAPS，2004年Olsson等在RAPS基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，提出了REMS，REMS評(píng)分包括血壓、呼吸、脈搏、GCS、年齡、血氧飽和度（SpO2）共6個(gè)參數(shù)，適用于16歲以上患者。MEWS 評(píng)分和REMS 評(píng)分是相對(duì)簡(jiǎn)便的2種急危重癥評(píng)分系統(tǒng)，它們操作簡(jiǎn)單，運(yùn)行成本低，數(shù)據(jù)獲得方便快捷，可在入院時(shí)評(píng)價(jià)患者預(yù)后而作為急診分診的標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2013年5月對(duì)來(lái)本院急診科就診的主訴為急性胸痛的內(nèi)科患者（≥16歲）共300例。其中男196人，女104人，年齡16～74歲，平均（46±18.32）歲。排除條件：外傷患者、妊娠分娩的孕產(chǎn)婦、昏迷、意識(shí)不清心跳呼吸驟停及不配合檢查的精神病患者。

1.2 方法

所有急診就診的胸痛患者在分診處由同一護(hù)士在5 min內(nèi)按MEWS和REMS分別進(jìn)行評(píng)分，并記錄患者M(jìn)EWS和REMS的分值，以及患者去向和聯(lián)系方式，并跟蹤記錄患者的診斷及病情轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)計(jì)2種評(píng)分方法評(píng)估出達(dá)到危重標(biāo)準(zhǔn)的患者人數(shù)。追蹤最后確診為ACS患者人數(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

黃文祺等的研究指出，MEWS預(yù)測(cè)急診危重患者其最佳截?cái)嘀禐?分。許榕椿等研究發(fā)現(xiàn)REMS評(píng)分分值>11分的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，>16分的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，REMS評(píng)分11作為患者危險(xiǎn)程度臨界點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，每種評(píng)分方法對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的“分辨度”用ROC曲線下面積（AUROCC）衡量和比較。

2 結(jié) 果

追蹤患者的診斷和預(yù)后情況：300列胸痛患者中有27名患者診斷為急性冠脈急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），其中一例在術(shù)前準(zhǔn)備的過(guò)程中猝死，24例通過(guò)手術(shù)或在CCU住院治療后好轉(zhuǎn)出院，2例因其他原因轉(zhuǎn)院或放棄治療。

3 討 論

兩種評(píng)分方法評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征病情不準(zhǔn)確的原因分析：研究結(jié)果顯示，無(wú)論是MEWS還是REMS評(píng)分對(duì)ACS的病情評(píng)估均不準(zhǔn)確，無(wú)法準(zhǔn)確分診并預(yù)知其風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)樵谶@兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估的所有指標(biāo)中均不能把ACS患者與其他普通胸痛患者區(qū)分開(kāi)，這無(wú)疑增加了ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)。ACS患者在發(fā)病初期、以及其典型癥狀不明顯或在未出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)前，其心率，收縮壓，神志，呼吸，血氧飽和度等觀察指標(biāo)出現(xiàn)較大異常的患者較少。這無(wú)疑增加了分診護(hù)士評(píng)估病情的難度，使這2種評(píng)分工具對(duì)其敏感度較小。而當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)異常的時(shí)候或已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)。導(dǎo)致ACS治療延誤。雖然，這2種評(píng)分在國(guó)內(nèi)外得到了推廣及應(yīng)用，但是對(duì)于其預(yù)測(cè)患者病情的最佳界值，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且尚有爭(zhēng)論，原因可能為應(yīng)用對(duì)象不同以及疾病種類(lèi)的不同等。比如朱遠(yuǎn)群認(rèn)為，在院前急救急性腦梗死患者時(shí)，MEWS 預(yù)警病情危重程度的最佳界值為≥3 分。

如何提高胸痛患者病情評(píng)估和分診的準(zhǔn)確性：胸痛分診的關(guān)鍵是鑒別心源性胸痛和非心源性胸痛。以免令心源性胸痛患者錯(cuò)過(guò)有效干預(yù)時(shí)機(jī)或漏診。麥泉云等研究指出MEWS 得分結(jié)合心電圖、休克指數(shù)、動(dòng)脈血氧飽和度，能提高急性冠脈綜合征、創(chuàng)傷失血性休克、心肺功能不全患者的病情危重程度判斷的準(zhǔn)確性。趙潔等提出胸痛標(biāo)準(zhǔn)化分診模式主要針對(duì)的起病或癥狀加重<24 min的急診胸痛患者，年齡>14周歲，排除創(chuàng)傷性胸痛的患者在5～10 min進(jìn)入胸痛綠色通道，5～10 min內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對(duì)心源性胸痛的高危患者及時(shí)采取干預(yù)措施。心電圖是鑒別心源性胸痛和非心源性胸痛的一個(gè)有效的輔助檢查手段，能大大提高發(fā)現(xiàn)ACS患者的機(jī)率。但目前急診科醫(yī)護(hù)人員配備相對(duì)不足，患者就診等待時(shí)間長(zhǎng)，部分患者對(duì)還沒(méi)有看醫(yī)生就做檢查不理解等原因?qū)γ總€(gè)胸痛患者常規(guī)做心電圖檢查有點(diǎn)力不從心。因此建議還應(yīng)結(jié)合患者的病史包括此次胸痛發(fā)作性質(zhì)，既往胸痛病史，既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史，年齡等因數(shù)，篩選目標(biāo)人群進(jìn)行輔助檢查以提高胸痛患者分診效率和準(zhǔn)確性。

綜上所述2種評(píng)分工具對(duì)ACS患者的病情評(píng)估不適用[3]，因此對(duì)胸痛患者的分診還需要分診護(hù)士根據(jù)科學(xué)的分診流對(duì)程，對(duì)危重患者不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的檢查及護(hù)理，快速篩查出高危患者及時(shí)作出診斷和處理。要求分診護(hù)士有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，充分了解胸痛的發(fā)生原因，掌握它的發(fā)展規(guī)律對(duì)其保持高度的警惕性。正確快速分診縮短患者就醫(yī)的流程，減低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到治療，對(duì)降低急性心源性胸痛的遠(yuǎn)、近期死亡率有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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