顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的治療體會

張啟巖　張修維　于啟東等

【摘要】目的 探討急性顱腦損傷并發(fā)腦梗死的發(fā)病機制、診斷及治療手段。方法 對32例顱腦損傷后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進行了總結，分析了診斷和治療的過程。結果 術后隨訪3個月～1年，按GOS評分判斷患者預后，良好16例，中殘6例，重殘3例，死亡7例。結論 顱腦損傷后并發(fā)腦梗死是危及患者生命的嚴重并發(fā)癥，若早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期采取合理治療，有助于改善患者的預后，降低致殘及死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

【關鍵詞】顱腦損傷；腦梗死；診斷；治療

【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】A

外傷性腦梗死是因腦部損傷所引起腦局部血液供應發(fā)生障礙，從而導致腦組織出現(xiàn)缺血及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況。臨床上比較少見，一旦發(fā)生致死致殘率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，其中男19例，女13例；年齡12～67歲，平均36.8歲。受傷原因：墜落傷9例，交通事故傷17例，打擊傷6例。顱腦損傷并發(fā)腦梗死發(fā)生于傷后1～12 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者入院時GCS評分：9～12分7例，6～8分14例，3～5分11例。其中23例患者入院時出現(xiàn)昏迷，18例患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，偏癱21例，嘔吐19例，失語6例，頭痛5例，煩躁7例。

1.3 影像學檢查

頭顱CT檢查顯示原發(fā)性腦損傷：腦挫裂傷伴硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫15例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)多發(fā)血腫4例，顱內(nèi)多發(fā)血腫伴腦腫脹6例，原發(fā)腦干傷7例，硬膜外血腫3例。入院后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)合并腦梗死8例，2～7 d復查頭部CT發(fā)現(xiàn)梗死灶21例，7 d以上發(fā)現(xiàn)梗死灶3例。梗死面積均大于3 cm，為均勻低密度區(qū)，CT值6～15 Hu。

1.4 診斷依據(jù)

診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學檢查。

1.5 梗死后治療

對11例腦梗死面積較小、占位效應不明顯或者顱內(nèi)壓相對不高的患者應用脫水、抗凝、激素、神經(jīng)保護劑、尼莫地平等保守的治療。其中21例患者行開顱血腫清除術，16例患者行去骨瓣減壓術，3例行二次減壓術。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人均行腰大池持續(xù)外引流。

2 結 果

患者住院時間4～57 d，平均38.2 d，死亡7例，中殘6例，重殘3例，恢復良好14例。術后隨訪3個月～1年，1例出院時呈植物生存狀態(tài)的患者出院，2個月后死于肺內(nèi)感染，其余出院患者神經(jīng)功能均有不同程度恢復。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制

顱腦損傷合并外傷性腦梗死的發(fā)病因素主要包括：①顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，導致腦疝發(fā)生，腦組織及局部腦血管受壓和損傷，導致血栓形成，從而引起腦梗死。②創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也是導致外傷性腦梗死的重要因素。④腦血液流變學異常，腦損傷后病人高顱壓，使腦灌注壓下降，血流緩慢。而組織創(chuàng)傷后體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活，同時傷后應用止血藥物或過分強調(diào)限制液體入量等治療措施使血液粘稠度進而增高，導致腦梗死。⑤患者合并其他的損傷或病變，腹腔出血，引起休克，腦灌注量下降，是腦梗死的原因之一；既往有高血壓、高血脂、高血糖及動脈硬化等基礎疾病的患者，也是并發(fā)腦梗死的高危人群。

3.2 診斷

重癥顱腦損傷患者腦損害癥狀往往會掩蓋外傷性腦梗死的癥狀和體征，因此早期診斷較為困難。CT檢查在24 h內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI大多在6 h后可能有陽性發(fā)現(xiàn)，有時還出現(xiàn)難以區(qū)分梗死灶和腦挫傷灶周圍水腫帶。當患者神志清醒，局灶性神經(jīng)功能缺失，而CT表現(xiàn)難以確診者應行MRI檢查。輕微的頭部外傷后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀，并有所發(fā)展者應及時行頭部CT或MRI掃描。

3.3 治療

首先要對引起腦梗死的原發(fā)性顱腦損傷積極治療，對有外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱內(nèi)高壓的者應盡快行清除血腫術，以充分減壓。同時在術中操作仔細，手法輕柔，避免過分牽拉和損傷血管，同時要注意調(diào)整雙極電凝的電流大小，防止傷及周邊正常血管，對合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，術中盡可能沖洗，術后置腰大池持續(xù)引流，放出血性腦脊液，減少對腦血管的刺激。對于大面積腦梗死中線結構偏移大于1.0 cm者，可采用去骨瓣減壓術或顱內(nèi)減壓術。非手術治療者應給予低分子右旋糖酐、丹參注射液治療，同時早期應用鈣離子拮抗劑，減輕腦血管痙攣，改善缺血灶及其附近組織的血流，能有效減少腦梗死的發(fā)生。應用自由基清除劑，可清除氧自由基，對預防腦梗死的發(fā)生有一定效果。同時控制血糖，有效預防肺內(nèi)感染及應激性潰瘍等也對預后有很大幫助。一旦病情允許，應早期進行治療，能夠提高病人血氧含量和氧張力，可加速毛細血管再生與血管損傷修復，因此可改善腦部血液循環(huán)，糾正腦缺氧，減輕腦水腫。對于提高患者的生存質(zhì)量有較好的療效。

綜上所述，對于顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的患者，我們在臨床上如果能做到早期預防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，并提高對此類疾病的警惕和認識，可有效降低患者的死亡率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量。

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