靶控輸注丙泊酚在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用

邴海龍　李華平　張新建

【摘要】目的 對丙泊酚靶控輸注（Target-controlled infusion，TCI）麻醉應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)中的臨床價值進行研究。方法 將我院2013年5月～2014年6月接診的28例風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)患者作為研究對象，全體患者麻醉丙泊酚誘導(dǎo)血漿靶濃度3～5 μg/ml，手術(shù)期間維持血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml，順式阿曲庫銨術(shù)中微量泵持續(xù)注射，間斷吸入七氟醚，靜脈注射舒芬太尼等輔助麻醉。結(jié)果 全體患者均順利通過手術(shù)，無死亡病例，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴重不適感。手術(shù)期間，患者生命始終保持穩(wěn)定，術(shù)后6～8 h拔除導(dǎo)管，均康復(fù)出院。結(jié)論 TCI靶控輸注丙泊酚用于心臟瓣膜置換術(shù)誘導(dǎo)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中維持麻醉效果理想，能夠有效減少手術(shù)刺激，維持理想的麻醉深度，避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)成功創(chuàng)造有利條件，有利于促進患者術(shù)后盡早拔管，早日康復(fù)出院。因此，丙泊酚TCI麻醉適合于心臟瓣膜置換術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】丙泊酚；瓣膜置換術(shù)；心臟快通道麻醉

【中圖分類號】R542.5 【文獻標(biāo)識碼】B

大部分風(fēng)心患者病程周期長，合并心功能不全或心衰，臨床手術(shù)風(fēng)險高，麻醉存在諸多禁忌，臨床應(yīng)給予高度重視。在過去，臨床多使用大劑量芬太尼進行麻醉，然而患者往往需要延長呼吸機治療時間，并發(fā)癥發(fā)病率高，且治療費用頗高。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉效果佳，對機體損害小，有利于促進患者盡早恢復(fù)[1]。丙泊酚作為靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速而安全，持續(xù)輸注后很少蓄積等優(yōu)點，但是對心血管系統(tǒng)的抑制效果十分明顯。有關(guān)TCI靶控輸注丙泊酚在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用報道比較少見，為此，筆者在本文中，將我院2013年5月～2014年6月接診的28例風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)患者作為研究對象，對TCI靶控輸注丙泊酚應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)中的臨床價值進行研究，具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中，男性15例，女性13例；年齡范圍為43～65歲，平均年齡（54.0±3.6）歲；體重43～68 kg，平均體重（55.5±5.4）kg；其中二尖瓣置換術(shù)21例，主動脈瓣置換術(shù)3例，雙瓣置換術(shù)4例；心功能II～III級，ASAII～III級。

1.2 麻醉方法

全體患者手術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡0. 2 mg/kg以及0.06 mg/kg東莨菪堿。進入手術(shù)室后，局部下行左橈動脈穿刺測壓。使用丙泊酚TCI麻醉誘導(dǎo)血漿靶濃度3～5 μg/ml，靜脈注射咪唑安定0.1～0.15 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/k。氣管插管后進行機械通氣，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)管[2]。手術(shù)期間，維持丙泊酚血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml，舒芬太尼間斷推注，順式阿曲庫銨微量泵持續(xù)注射，轉(zhuǎn)流前后，吸入七氟醚復(fù)合靜脈麻醉維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后，停止給藥。所有患者主動脈開放前15 min開始使用微量泵注射血管活性藥物，以確保患者心率、血壓始終處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

全體患者手術(shù)期間，注意監(jiān)測患者生命體征，全程監(jiān)護HR、ECG、SPO2、ABP、CVP、BIS、鼻咽溫、尿量等生化指標(biāo)[3]。

2 結(jié) 果

全體患者麻醉誘導(dǎo)期間、麻醉維持期間，心率、血壓等指標(biāo)均無明顯異動，主動脈阻斷32～58 min，開放主動脈后，患者心臟自動恢復(fù)搏動，6例患者經(jīng)20 J電擊1次后，心臟恢復(fù)搏動。所有患者主動脈開放前15 min開始使用微量泵注射血管活性藥物，以確保患者心率、血壓始終處于穩(wěn)定狀態(tài)。全體患者均順利通過手術(shù)，無死亡病例，無患者出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴重不適感。手術(shù)期間，患者生命提正式始終保持在穩(wěn)定，術(shù)后6～8 h拔除導(dǎo)管，1個月后均康復(fù)出院。

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前均合并不同程度的心功能衰竭，血流動力學(xué)會出現(xiàn)明顯改變，心血管儲備功能明顯降低，因此對麻醉藥物的耐受性很低，在麻醉誘導(dǎo)期間，需要集中給藥，所以十分容易抑制患者循環(huán)功能，稍有不當(dāng)則會引發(fā)嚴重后果[4]。靶控輸注（TCI）是以藥代-藥效動力學(xué)理論為依據(jù)，利用計算機對藥物在體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實現(xiàn)藥物血漿濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值，從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨床需要隨時調(diào)整給藥的系統(tǒng)。靶控輸注可以迅速而平穩(wěn)地達到目標(biāo)濃度，因此在麻醉誘導(dǎo)時血液動力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)中麻醉深度易于調(diào)節(jié)、手術(shù)結(jié)束停藥后可以預(yù)測病人的蘇醒和恢復(fù)時間，使用簡便、精確、可控性好。由于藥代動力學(xué)模型的誤差和病人的個體差異性，靶控濃度和病人的實測血漿濃度之間會有一定的誤差，但事實上靶控濃度的變化與臨床藥效學(xué)指標(biāo)如血壓、心率、雙頻指數(shù)（BIS）有很好的相關(guān)性，因此這種系統(tǒng)誤差造成的影響可以忽略。臨床在進行心臟瓣膜置換術(shù)時，麻醉醫(yī)生還應(yīng)結(jié)合患者病情與個體差異，術(shù)中維持合理的麻醉深度與血流動力學(xué)穩(wěn)定，只有這樣，才能充分發(fā)揮出丙泊酚靶控輸注麻醉的應(yīng)用價值，為手術(shù)的順利進行創(chuàng)造有利條件。

參考文獻

[1] Ronald D. M iller editor. Anerthesia. Fifth editioin[M].ChurchillLiving stone， 2000： 303-310.

[2] 顧爾偉，胡興敬，劉學(xué)勝，等.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靜脈麻醉對瓣膜置換病人血液動力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：247-249.

[3] 袁治國，馬虹，王俊科.異丙酚對大鼠心肌缺血/再灌注中骨形態(tài)構(gòu)建蛋白-7基因表達的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24：48-50.

[4] 伍靜，姚尚龍，黃方敏，等.異丙酚預(yù)處理對大鼠離體心臟缺血/再灌注損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)，2004，24：905-907.