原發性肝癌患者TACE治療后預后和生存分析

余子牛，魯　東，周春澤，唐文靜，呂維富

原發性肝癌患者TACE治療后預后和生存分析

余子牛，魯東，周春澤，唐文靜，呂維富

摘要回顧性分析接受經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）治療的原發性肝癌（PHC）患者病史資料，對相關變量進行單因素和多因素回歸分析，從而得出TACE治療后肝癌患者預后和生存影響因素。單因素分析中乙肝肝硬化背景、腫瘤分期、分型、肝功能分級、甲胎蛋白值、門靜脈有無癌栓、有無動－靜／門脈瘺、年齡對PHC行介入治療患者生存時間有一定影響，Cox多因素回歸分析顯示腫瘤分期、門脈有無癌栓、年齡及乙肝肝硬化背景對患者生存期影響顯著。

關鍵詞原發性肝癌；經導管肝動脈化療栓塞術；生存；回歸分析

原發性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是世界常見的腫瘤之一，在男性腫瘤相關性死亡原因中高居第2位，而在女性群體中也居第6位［1］。因潛伏時間長、發現遲等原因，大部分PHC患者無法接受以外科切除為主的根治性治療，以經導管肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為主的綜合介入治療已成為其主要治療手段［2］。目前巴塞羅那肝癌臨床（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）診治指南［3］中，TACE治療被限定于B級分期以上患者，但我國是肝癌大國，實際上仍有較多的C期患者仍在接受介入治療，且有部分患者獲益。該研究通過回顧性分析肝癌行TACE治療后患者臨床資料，旨在探討哪些患者在接受TACE治療后能得到更好的臨床獲益。

1　材料與方法

1．1病例資料

1．1．1基本資料

選取2007年1月～2011年12月安徽省立醫院放射介入科收治的肝癌患者共382例，其中男335例，女47例（男女比例為7．13∶1）；年齡18～80（59．4±11．8）歲。

1．1．2納入標準

①病例均符合2011版《原發性肝癌診療規范》診斷標準［4］，經過穿刺活檢病理診斷或經增強CT、MRI、超聲檢查、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影及甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）值等臨床診斷為PHC；②所有患者僅行TACE治療，且治療方案一致；③年齡18～80歲；④對于可根治性外科手術的患者，納入者為其拒絕或者因其他原因不能接受外科手術者；⑤對于伴活動性肝炎患者均口服恩替卡韋抗病毒治療；⑥臨床資料及隨訪資料均完整。

1．1．3排除標準

①已經接受過消融治療、靶向

2015－05－08接收

1.2TACE治療方法

改良Seldinger技術從右側股動脈穿刺置管，于腹腔干，肝總動脈或者腸系膜上、下動脈等處造影明確腫瘤位置、大小、數目、血供等情況后，采用4F或5F的導管（部分患者采用3F微導管）超選擇插管入腫瘤供血動脈，力求盡量避免損傷正常肝臟且碘油沉積滿意，以吡柔比星（30 ～60mg）＋碘化油（5～30 ml）的混懸乳劑行動脈化療栓塞，后根據患者具體情況輔以適量明膠海綿或聚乙烯醇（poly vinyl alcohol，PVA）顆粒栓塞劑加強栓塞。

1．3隨訪方法

初次介入治療后4周復查CT或MRI，以及肝腎功能、凝血象、AFP值、血常規，評估患者肝臟腫瘤存活及肝功能等恢復情況，以決定是否再次行TACE治療。在評估腫瘤無進展的情況下，延長復查間隔時間，最長不超過3個月。TACE治療的頻率依照隨訪結果而定。通過門診和電話相結合的方法進行隨訪，以患者首次就診行TACE時間為起始時間，隨訪終點為患者死亡或至2014年12月。

1．4統計學處理

采用SPSS 19．0軟件進行分析。應用Kaplan-Meier法計算生存曲線，分類資料比較采用X2檢驗，分級資料采用秩和檢驗，對單因素分析篩選出的影響因素進一步采用Cox回歸分析。

2　結果

2．1單因素分析

本研究共納入PHC患者行 TACE治療后生存時間的可能影響因素9項，單因素分析結果顯示年齡、腫瘤分期、腫瘤分型、肝功能分級、門靜脈有無癌栓、有無動靜／門脈瘺及乙肝肝硬化背景對患者術后生存時間影響顯著。見表1。

表1　PHC患者　TACE治療后單因素對比分析（n）

2．2多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的年齡、腫瘤分期、腫瘤分型、肝功能分級、門靜脈有無癌栓、有無動靜／門脈瘺及乙肝肝硬化背景引入Cox回歸模型，分析顯示，對患者預后有顯著影響的因素為腫瘤分期、門脈癌栓、年齡、乙肝肝硬化背景。見表2。

表2　PHC患者　TACE治療后多因素回歸分析

2．3影響因素生存函數

應用Kaplan-Meier法計算患者各影響因素相關生存曲線顯示，無乙肝肝硬化背景、無門脈癌栓、腫瘤分期較早及年齡＞40歲患者生存時間較長。見圖2。

3　討論

腫瘤大小、個數、分型、有無遠處轉移等均與腫瘤分期有關，以上因素均對介入治療后生存時間有顯著影響［5－7］，本研究結果也證實了這一點。在TACE治療后生存期超過3年的89例患者中，Ⅲ期者僅1例，余均為Ⅰ、Ⅱ期，無彌漫型，患者初治時均未出現遠處轉移。為提高肝癌介入治療效果，應爭取以中期肝癌為主要對象，并且要加強患者的術后隨訪，以便能夠及時發現肝內復發、肝外轉移等問題，從而可以積極地對上述情況進行處理，延長患者生存期。針對晚期肝癌患者，由于其屬于腫瘤終末期，一般情況較差，過度的治療反而可能使其肝功能受損嚴重不能恢復，加速疾病進程。

隨著介入治療等各方面水平提高，患者生存時間延長，其門脈癌栓形成幾率也相應升高。以往認為肝癌合并門脈癌栓不但已經失去手術切除機會，而且屬于介入治療禁忌證，生存時間較短。但本研究生存時間超過3年89例患者中，有1例患者于發現病情之時即合并門脈主干癌栓，且該患者生存超過5年；有17例患者于治療期間出現門脈主干或分支癌栓，2例出現門脈癌栓合并下腔靜脈癌栓，平均生存時間達到42個月。Lu et al［8］分析肝癌合并門靜脈癌栓患者行TACE術后1年、2年生存率為56．49%、18．83%。這說明精確的術前評估，術中良好的碘油栓塞或分次、多次治療，術后注意加強護肝、水化等治療等這些圍手術期措施可以在某種程度上使這一介入禁忌證變成適應證。

本研究納入患者中合并有動－靜／門脈瘺者47例，而且對患者生存期影響明顯，上述患者中無1例生存時間超過3年。針對瘺口發生在肝動脈主要分支的患者，在工作中均先采用PVA顆粒超選擇封堵瘺口，待造影證實瘺口消失再注入碘化油乳劑的方法治療，取得較好的治療效果，在上述47例患者中有19例患者生存期超過1年，其6個月生存率亦達到72．3%。

本研究結果顯示有乙肝肝硬化背景的PHC患者行TACE治療后生存時間較無該背景的患者明顯縮短，382例經TACE治療后生存時間超過3年以上者為26例，占29．2%，3年以下者23例，占7．8%。研究［9］證明肝硬化是肝癌TACE術后復發的獨立危險因素。目前，尚沒有一種有效手段可以阻止晚期肝硬化向肝癌的發展，除了干預早期肝硬化進展［10］，進一步闡明其轉化機制也許可以找到新的治療途徑。肝功能［11］、患者年齡因素對患者術后預后及生存都有一定影響，但應當變化的看待這些指標，全面評估患者病情，根據患者不同情況制定個體化的綜合介入治療方案，定期復查，及時處理并發癥等可有效延長患者生存時間。

參考文獻

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中圖分類號R 735．7

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）10－1515－04

基金項目：安徽省自然科學基金（編號：1408085MH162）

作者單位：安徽醫科大學附屬省立醫院介入科，合肥230001

作者簡介：余子牛，男，碩士研究生；呂維富，男，教授，碩士生導師，責任作者，E-mail：lwf99＠126．com藥物治療等治療方式的患者；②多次TACE治療后腫瘤仍在進展而換用或者聯用其他治療方式者；③已經有肝外轉移者；④合并有心腦血管病、糖尿病等其他基礎疾病者；⑤丙型肝炎、自身免疫性肝炎等其他類型肝病者。

Prognosis and survival analysis of PHC patients treated with TACE

Yu Ziniu，Lu Dong，Zhou Chunze，et al
（Dept of Interventional Radiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

AbstractThemedical records of patients treated with TACE were retrospectively reviewed，the related variables were analyzed by single andmultiple regression analysis，factors affecting prognosis and survival time of patients after TACE were obtained．By single-factor analysis，background of hepatitis B cirrhosis，tumor stage，type，Child-Pugh，AFP，tumor thrombus in portal vein，arterial-portal／venous fistula and age had certain influence on the prognosis and survival time of the PHC patients treated with TACE，while multiple-factor analysis showed that stage，tumor thrombus in portal vein，age and hepatitis B cirrhosis had obvious influence on them．

Key wordsprimary hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；survival；regression analysis