階段性改變模式在住院初診青少年糖尿病患者個體化教育中的應用

劉良紅，陳日秋

（麗水市人民醫院，浙江麗水 323000）

隨著青少年肥胖和超重比例的增加以及不良生活方式等因素的影響，近年來青少年中的糖尿病發病率明顯上升，已成為被關注的醫療和公眾健康問題［1］。糖尿病教育和管理作為糖尿病治療最主要的組成部分之一，發揮著越來越重要的作用［2］，而行為改變則是衡量糖尿病教育成功與否的標識。行為階段改變模式（trans theoretical model of behavior，TTM）是由美國羅德島大學心理學教授Prochaska于1979年提出的一個系統地研究個體行為改變的方法，該模式把行為改變過程分成無意圖期、意圖期、準備期、行動期、維持期5個階段，處于不同階段的個體有不同的特點［3－4］，健康教育措施的實施應根據各行為階段的特點而制定。2011年1月至2013年6月，本院糖尿病治療中心對收治的11例初診青少年糖尿病患者，由專職糖尿病教育護士實施基于TTM 的糖尿病健康教育，取得效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組11例，均為初診青少年糖尿病患者，符合WHO 關于糖尿病的診斷標準［5］。其中男4例、女7例；年齡9～18歲，平均年齡（14.1±3.9）歲；小學生4例，初中生5例，高中生2例；病程（5±4）d；5例1型糖尿病，4例2型糖尿病，2例分型尚不明確。入院時查血糖（20.2±11.5）mmol／L，糖化血紅蛋白（12.5±3.7）%；體重指數（26.3±3.5）kg／m2；血酮陽性8例，血β－羥丁酸（3.6±2.41）mmol／L，代謝性酸中毒5例；11例患者住院期間均采用糖尿病飲食管理加胰島素注射降糖治療。

1.2 健康教育方法

1.2.1 評估 進行健康教育前，糖尿病專科護士指導患者填寫焦慮／抑郁自評量表（SAS／SDS）、自制的糖尿病知識問卷、糖尿病患者自護行為量表（DSCs），了解患者對糖尿病知識掌握程度、自我管理現狀以及心理狀況等，以明確患者需求，為制定個體化教育方案提供參考依據。

1.2.2 以TTM 理論為基礎的健康教育措施

1.2.2.1 無意圖期 此期教育者運用各種有效的溝通技巧贏得患者信任，鼓勵患者主動表達出自己對疾病、胰島素注射、血糖監測的感受；告知患者糖尿病是可防可治的疾病，只要配合綜合治療措施，可得到良好控制，不會影響學業；講解糖尿病的相關知識，對人體有哪些危害，告知行為改變與代謝控制及并發癥之間的關系，引導患者走出誤區；患者的一點點改變，如愿意交流、配合治療等給予正面的肯定和鼓勵。

1.2.2.2 意圖期 患者漸漸由無意圖期向意圖期轉變，進入學習準備狀態。注意傾聽患者的感受，引導患者對問題的探究。結合患者的具體情況，與患者共同討論其存在的問題和障礙，協商和擬定行為改變計劃，提供更多的信息和知識，鼓勵自學和思考，指導和鼓勵家屬的參與，并給予直接的支持，努力促使患者向行為改變的下一階段發展。此階段不宜盲目進行自我管理教育或設定行為改變的目標。

1.2.2.3 準備期 針對患者首先需要改變的行為問題，設定現實的目標，設定開始進行行為改變的日期，制定計劃，共同討論行為改變中遇到障礙時的解決方法，并取得家屬的支持和配合。行為改變目標的擬定遵循切實可行、可操作、便于評價的原則。

1.2.2.4 行動期 逐步實施擬定的個體化飲食、運動、血糖監測、藥物治療等行為改變及自我管理方案。在行動期注重計劃目標的實現，如在飲食、運動、血糖監測、藥物治療、低血糖防范等幾個目標中，一次達到一個子目標即可，循序漸進；如未達到目標，則與患者共同分析原因，提出改進方案或降低目標，重新監督實施、評價。此期積極幫助患者排除學習和行為改變時的障礙，并鼓勵和指導患者家屬給予支持和監督。

1.2.2.5 維持期 評價行為改變后的維持情況，肯定患者的決心和做出的努力，并給予贊揚和鼓勵，鞏固患者已有的行為改變。出院前1～3d由教育者對患者糖尿病知識的掌握程度、心理狀態及自我管理技能，如胰島素注射、血糖監測技巧及低血糖模擬急救等進行全面的評估、考核和跟進教育。出院后納入糖尿病專科護士門診隨訪管理系統。在隨訪中重點關注患者在家庭、學校日常生活中的自我管理行為，尤其是飲食、運動、血糖監測、用藥依從性、心理與情緒等，應用隨訪記錄表記錄隨訪情況，分析行為改變前后代謝指標的改善情況，增強患者行為改變的信心和決心，為患者提供連續性的心理社會支持和鼓勵，特別要與患者討論“故態復萌”的危險并幫助患者尋求老師及同伴的支持。

1.3 效果評價方法

1.3.1 糖尿病知識問卷 應用自制的糖尿病知識問卷，并經3位臨床護理專家審核，內容包括糖尿病基本知識、血糖監測知識、并發癥知識、飲食管理知識、胰島素注射及口服藥物相關知識、運動知識、足部護理知識、旅行相關知識等8個方面共28個條目，其中并發癥知識、飲食管理知識、胰島素注射及口服藥物相關知識、血糖監測知識各4個條目，每個條目得分4分，糖尿病基本知識、運動知識、足部護理知識、旅行相關知識各3個條目，每個條目得分3分，總分100分，60分以上為合格。由糖尿病專科護士分別在患者入院后2～3d及出院前1～2d發放知識問卷，用同一指導語講解問卷填寫要求，填寫完畢核實有效后回收問卷，對于不能理解或書寫困難的患者，由調查者將問卷內容轉換成通俗易懂的語言詢問患者并按其原意代為填寫。

1.3.2 DSCs 采用王景璇等［6］編制的糖尿病DSCs進行調查，本量表在日本、中國臺灣等地使用，均具有良好的信度和效度。DSCs分為6個維度，包括飲食控制（6條目）、運動鍛煉（4條目）、遵囑服藥（3 條目）、血糖監測（4 條目）、足部護理（5條目）、高低血糖的預防及處理（4條目）共26條目，采用Likert5點計分法，完全做到5分，經常做到為4分，有時做到為3分，很少做到為2分，完全沒有做到為1分，維度條目得分相加分值越高代表自護水平越好。在患者入院后2～3d 及出院前1～2d由糖尿病專科護士指導并協助患者填寫相同量表，填寫完畢核實有效后回收，對于不能理解或書寫困難的患者，由調查者指導家屬協助患者進行填寫。

1.3.3 SAS／SDS 采用信度和效度好并被廣泛應用的Zung等編制的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自 評 量 表（SDS）［7］，SAS／SDS 各20 條 目，按4級評分，沒有或很少時間有為1 分，小部分時間有為2分，相當多時間有為3分，絕大部分或全部時間都有為4分，正向計分題按1、2、3、4計分，反向計分題按4、3、2、1計分，總分乘以1.25取整數，即得標準分，＞50分判定為焦慮／抑郁。問卷由糖尿病專科護士分別在患者入院后2～3d及出院后1年護士隨訪時指導和協助患者填寫，核實有效后回收。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用描述性分析。P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 教育前后患者糖尿病知識測評成績比較 見表1。

表1 教育前后患者知識測評成績比較 分

2.2 教育前后患者DSCs各維度得分比較 見表2。

表2 教育前后患者DSCs各維度得分比較（n＝11）分

2.3 教育前及隨訪1年患者焦慮／抑郁狀態情況 見表3。

表3 患者教育前后患者焦慮與抑郁狀態情況 例（%）

3 體 會

3.1 TTM 教育促進住院初診青少年糖尿病患者行為改變 TTM 已被廣泛用于多種慢性病的行為干預中［8］，相關研究表明，TTM 教育在改變成年糖尿病患者行為中取得了很好的效果［9］。青少年期是生長發育過程中的一個特殊時期，由于其自身的心身發展特點，常容易出現情緒不穩定［10］，同時胰島素敏感性會隨著其生長、發育及體內激素分泌的改變而降低，故青少年期血糖更易出現波動，如不能進行良好的自我管理則容易導致急慢性并發癥的發生和發展，對患者心身發展帶來嚴重的負面影響。美國糖尿病協會提出：對青少年糖尿病患者及其父母的糖尿病教育應該在糖尿病診斷后立即開始，并建議自我管理教育應分階段進行［11］。在階段性改變理論的指導下，通過對青少年糖尿病患者的全面評估，明確其所處行為階段，根據實際情況制定行為目標，采取個性化的策略，幫助患者改變自身行為并維持健康行為。在行為干預過程中，不同行為轉變策略和不同行為階段正確匹配是TTM 有效干預的關鍵［12］。本研究資料顯示，患者的糖尿病知識問卷和DSCs得分均有明顯提高。說明通過TTM 的個體化教育干預，使患者疾病相關知識和自護能力得到了提高。

3.2 持續跟進教育是患者行為改變得以維持的重要舉措 患者健康教育目標的達到是一個螺旋形上升和前進的過程，中間出現停滯甚至倒退的現象時有發生，通過與患者討論制定行為目標并堅持出院后的定時隨訪，持續跟進教育，為患者提供了心理支持、專業指導和適度的正性壓力，對促使青少年糖尿病患者行為改變，維持健康的生活方式起到了十分關鍵的作用。本研究資料顯示，在1年的隨訪中，1例出院后失訪，3個月后因感染發熱導致糖尿病酮癥酸中毒再次入院，其余10例患者均能自行或在家長的監督下進行良好的自我管理，出院1年后患者SAS／SDS測評，焦慮、抑郁狀態發生率較教育前降低，提示能定期門診隨訪和復診的患者，有著更好的遵醫行為，心理及情緒狀態更穩定，綜合目標控制更佳，從而為其學業及人際交往帶來更大的優勢。

［1］何銀輝，毛皓愉，徐海燕.青少年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷的急救［J］.實用醫學雜志，2010，26（16）：3007－3009.

［2］樓青青，朱偉燕.從美國的二重認證反思我國的糖尿病教育［J］.護理與康復，2008，7（9）：647－649.

［3］樓青青，徐玉斕，楊麗黎.階段性改變模式在糖尿病患者行為改變中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42（5）：420－421.

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［6］杜麗冰，林田，劉雪蓮.2型糖尿病病人社會支持和自護行為的相關性研究［J］.護理研究，2012，26（3）：697－698.

［7］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1993：38－41.

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［9］Smith C，Ryan A.Change for Life Cambia tuvida：A health promotion program based on the stages of change model for African descendent and Latino adults in New Hampshire［J］.Preventing chronic disease，2006，3（3）：105－107.

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［11］Wilkinson JD.Fusidic acid in dermatology［J］.Br J Dermatol 1998；139（53）：37－40.

［12］汪星，張建鳳.行為改變理論在糖尿病教育中的應用現狀［J］.全科護理，2011，9（33）：3091.