食管癌根治術中綜合保溫干預對患者術后寒戰(zhàn)及炎癥應激反應的影響

王曉礎，顏小挺，姜曉芬，陳惠南

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州 318000）

手術及麻醉能引起機體溫度的改變，其中麻醉劑的使用、創(chuàng)口開放熱量丟失、大量輸血輸液、大量沖洗液沖洗及手術室房間溫度偏低均可以導致手術患者體溫降低。手術患者體溫降低會引起多種不良后果，包括心血管并發(fā)癥、凝血異常、免疫異常、水電解質紊亂以及內分泌代謝異常等。因此，積極預防和及時處理手術過程中低溫具有重要意義，尤其對于年老體弱且手術時間較久的患者［1－2］。手術中應用循環(huán)水毯已經表明具有保溫作用［3］，保溫措施能改善低溫，減少患者寒戰(zhàn)及煩躁的發(fā)生［4］，但對寒戰(zhàn)與相關炎癥應激指標超敏C反應蛋白（CRP）及白介素－6（IL－6）的相關性探討研究不多。為此，2011年10月至2013年1月，本課題組設計對照研究，觀察食管癌根治術中綜合保溫措施對患者術后寒戰(zhàn)及CRP、IL－6的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科住院，擬擇期手術的食管癌患者，符合美國麻醉醫(yī)師學會分級I～Ⅱ級，麻醉和手術耐受力良好，患者知情同意并簽字。排除標準：合并高血壓、嚴重心臟病、免疫系統(tǒng)疾病及近期接受免疫抑制劑、放療、化療的患者。符合納入標準患者40例，按隨機數字表分為觀察組20例、對照組20例。兩組患者采用相同的手術方法和麻醉方法。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)保溫措施，包括調節(jié)手術室溫度23～24℃，為患者及時覆蓋被褥，所有液體放入38℃恒溫箱中加溫后再進行輸液和胸腹腔沖洗。

1.2.2 觀察組 采用綜合保溫干預，即在常規(guī)保溫措施基礎上加手術床上鋪循環(huán)水變溫毯，調節(jié)變溫毯溫度38～40℃。

1.3 監(jiān)測指標 兩組患者入手術室后全程監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率和體溫。使用帶測溫度探頭的氣囊導尿管，以膀胱壁溫度代表體溫，監(jiān)測并記錄切皮前、手術后每60min、手術結束時及蘇醒時的體溫。術后患者清醒時如主訴寒冷伴有肢體顫抖者，認定為有寒戰(zhàn)反應，記錄患者復蘇期間寒戰(zhàn)的發(fā)生次數。兩組患者均于切皮前、手術結束時及術后24h 留取外周靜脈血，以酶聯免疫吸入法（ELISA 法）測定IL－6的含量，用免疫比濁法測定CRP的含量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用連續(xù)校正的卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各時間點體溫變化情況比較 見表2。

表2 兩組患者各時間點體溫變化情況比較±s） ℃

表2 兩組患者各時間點體溫變化情況比較±s） ℃

組 別 例數 切皮前 術中1h 術中2h 術中3h 術中4h 手術結束 蘇 醒觀察組 20 37.23±0.13 37.21±0.19 37.19±0.12 37.18±0.12 37.17±0.12 37.17±0.10 37.16±0.10對照組 20 37.21±0.16 37.03±0.16 36.89±0.16 36.74±0.17 36.71±0.15 36.63±0.17 36.64±0.17 t值 0.777 3.432 4.218 5.688 9.454 11.804 11.326 P 值 0.447 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者發(fā)生寒戰(zhàn)情況 手術結束到蘇醒期間，觀察組患者無寒戰(zhàn)發(fā)生，對照組6例患者出現寒戰(zhàn)，經連續(xù)校正的卡方檢驗得x2＝4.90，P＝0.027。

2.3 兩組患者組間CRP 濃度比較 見表3。觀察組及對照組患者組內不同時間點CRP濃度比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

表3 兩組患者CRP濃度的比較 mg／L

2.4 兩組患者組間IL－6濃度比較 見表4。觀察組及對照組患者組內不同時間點IL－6濃度比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

表4 兩組患者IL－6濃度的比較 pg／ml

3 討 論

3.1 綜合保溫干預具有較好的保溫效果 目前食管癌根治術常采用頸、胸及腹部手術徑路，術中暴露面積大，手術持續(xù)時間久，全身麻醉時間長，使用麻醉劑量偏大，多種因素使得患者易出現圍術期低體溫，并且由于手術需要三切口暴露，兩次消毒鋪巾，術中常規(guī)的保溫措施，如調節(jié)手術間溫度、及時覆蓋被褥、輸入液體加溫等措施也較難達到理想的保溫效果。全身麻醉后及手術階段由于身體熱量的再分配，即由人體內部向外周以及外周向溫度較低的周圍環(huán)境轉移，在人體產熱相對恒定的情況下，有必要通過外加熱量幫助其產熱和散熱保持動態(tài)平衡。因此安置患者臥于循環(huán)水變溫毯，通過調節(jié)循環(huán)水的溫度以熱輻射作用和傳導方式將熱量直接輸送到患者體表，能提高外周皮膚溫度，減少身體內部熱量向外周轉移和隔除體表熱量向周圍環(huán)境的擴散，達到維持體溫穩(wěn)定的作用。本研究通過在手術床上鋪循環(huán)水變溫毯，使患者側面和背側皮膚充分保溫，隨著手術時間的推移，患者體溫逐漸下降，循環(huán)水變溫毯溫度恒定在38～40℃，對手術患者進行持續(xù)的復溫作用，保溫效果明顯。術中體溫監(jiān)測顯示，觀察組患者手術過程中體溫波動不大，而對照組患者術中體溫逐漸降低，表明觀察組的保溫措施積極有效，能避免術中低體溫的出現。

3.2 綜合保溫干預能降低術后寒戰(zhàn)發(fā)生率 手術結束后，隨著麻醉藥物的代謝和消除，機體的代償反應能力逐漸恢復，低溫可以誘導機體產生一系列應激反應如寒戰(zhàn)，以增加產熱糾正低體溫［5］。研究已經發(fā)現，術中低溫是術后寒戰(zhàn)發(fā)生的獨立危險因素［6］。寒戰(zhàn)增加產熱糾正低溫的同時機體耗氧量也明顯增加，從而增加患者麻醉蘇醒期心肺血管事件及低氧血癥的發(fā)生［7］。因此，需保持體溫穩(wěn)定以確保患者安全。本文研究結果顯示，觀察組患者通過綜合保溫的方法，保持體溫平穩(wěn)，術后沒有寒戰(zhàn)發(fā)生；而對照組患者術中體溫下降明顯，術后的寒戰(zhàn)發(fā)生率高達30%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 綜合保溫干預降低炎癥應激反應 CRP 是急性時相反應中變化最顯著的一種蛋白質，也是評價手術創(chuàng)傷的敏感指標［8］。IL－6與組織損傷的程度呈正相關，是組織損傷的早期和敏感的標識，與臨床繼發(fā)的嚴重并發(fā)癥密切相關［9］。因此，本研究采用CRP及IL－6作為觀察機體對創(chuàng)傷炎癥急性反應的指標。研究結果顯示，手術結束時兩組患者的CRP及IL－6濃度均明顯高于手術前（P＜0.01），術后24hCRP 及IL－6濃度比手術結束時更高（P＜0.01）；觀察組與對照組不同時點的CRP及IL－6濃度比較顯示，術后24h，觀察組CRP及IL－6濃度低于對照組（P＜0.05），提示食管癌根治術中綜合保溫干預具有較好的降低炎癥應激反應的效果。有研究認為低溫可導致血兒茶酚胺水平及去甲腎上腺素濃度的增高［10］。而保溫可以擴張外周血管，減少外周血管阻力，改善微循環(huán)狀態(tài)，同時保溫可減少各種代謝產物如血漿兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素的產生并促進其排出，從而改善機體的炎癥應激反應，而且，機體也需要時間才能對保溫措施產生上述正性效應。這也可以解釋CRP及IL－6濃度升高具有一定的滯后性，即高峰在術后24h而非手術結束當時立即出現。

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