置管溶栓治療下肢深靜脈血栓83例的護理

張 敏，應蓮琴，包曉英，陳 光

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

近年來下肢深靜脈血栓的發(fā)病率越來越高。傳統(tǒng)治療下肢深靜脈血栓方法是單純?nèi)盱o脈予以溶栓藥物及臥床制動的方法，存在溶栓效果欠佳、血栓脫落導致肺栓塞的風險，且遠期可引發(fā)下肢深靜脈血栓后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。使用深靜脈導管溶栓可以使藥物直接到達病變部位的深靜脈，局部達到有效的溶栓濃度，最大程度避免全身用藥帶來臟器出血等并發(fā)癥。2012年12月開始，本院血管外科采用腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管溶栓的方法治療下肢深靜脈血栓，配合良好的護理，取得較好療效，現(xiàn)將置管溶栓治療的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年12月至2013年11月本院血管外科共收治下肢深靜脈血栓患者108例，排除近期有腦梗死和或消化道出血等基礎疾病，有83例患者采用腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管溶栓治療，平均病程25h，主要表現(xiàn)為程度不同的下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色不同程度改變等癥狀。83例患者中男35 例（其中15 例有吸煙嗜好）、女48例；年齡21～83歲，平均年齡54.5歲；均經(jīng)彩超檢查證實為下肢深靜脈血栓形成，其中左下肢73 例、右下肢10 例；髂股靜脈血栓形成45例，髂靜脈至腘靜脈血栓形成20 例，股靜脈血栓形成18例；單泵治療48例，雙泵治療35例；置管溶栓時間為3～7d，平均4.5d。

1.2 置管溶栓治療方法 患者在B 超引導下穿刺患側(cè)腘靜脈置入6F血管鞘，行下肢深靜脈順行造影，顯示所在血栓的靜脈走向及長度決定溶栓導管長度，取超滑泥鰍導絲配合單彎導管，將單彎導管引導至下腔靜脈處，退出單彎導管，置入50cm Unifuse溶栓導管，將其頭端定位于血栓近心端處。單泵治療：溶栓導管連接尿激酶微量推注泵，每天持續(xù)推注尿激酶液60～90萬U；雙泵治療：導管鞘另接肝素液微量推注泵，每天持續(xù)推注肝素液12 500U。

1.3 結(jié)果 置管溶栓治療前后患者下肢健患側(cè)各部位周徑差比較見表1。

表1 置管溶栓治療前后患者下肢健患側(cè)各部位周徑差比較（n＝83） cm

2 護 理

2.1 一般護理 溶栓導管置入后，協(xié)助患者取平臥位，用三角海棉墊抬高患肢15～30°，注意患肢保暖，囑患者一切活動在床上進行；加強對患者的基礎護理及生活護理，協(xié)助小幅度翻身，必要時應用氣墊床，以減少骶尾部、髂脊或大轉(zhuǎn)子骨突處受壓；加強疾病知識宣教及飲食指導，告知飲食宜低脂、清淡、易消化，禁煙酒，強調(diào)低脂飲食的重要性及煙草中尼古丁對血管的損害作用，使患者達到自覺遵醫(yī)行為。本組1例高齡患者遵醫(yī)行為較差，不配合翻身，致使骶尾部皮膚稍有發(fā)紅，經(jīng)耐心解釋并定時協(xié)助翻身后好轉(zhuǎn)，其余患者遵醫(yī)行為較好，未發(fā)生壓瘡、便秘等；15例吸煙患者均能自覺禁煙。

2.2 舒適護理 因溶栓導管長時間留置的刺激，在留置溶栓導管開始的24～72h內(nèi)會使患肢腫痛更加明顯，加之需長時間臥床、抬高患肢等，嚴重影響患者休息，甚至引發(fā)全身不適。因此，舒適護理非常重要。

2.2.1 指導患肢活動 指導患者如何進行床上平移、小幅度翻身及床上大小便，健側(cè)肢體避免壓在患側(cè)肢體之上；進食及大小便時可適當抬高床頭30～45°，完畢后立即改為平臥位；患肢持續(xù)抬高會引起患者不適，可予間斷平放床上10～30min，置管部位關(guān)節(jié)避免過度屈曲和活動，屈膝屈髖活動不宜超過20°，可預防關(guān)節(jié)僵直和避免出血［2］；指導患者進行踝關(guān)節(jié)小幅度的伸屈及旋轉(zhuǎn)活動，間斷按摩置管下肢足部及小腿部肌肉，促進靜脈回流。

2.2.2 疼痛護理 耐心指導患肢疼痛的自我評估及放松方法，如疼痛評分＞5分（NRS評分法），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予氨酚曲馬多片口服。為促進患肢腫脹消退，減輕疼痛，在溶栓導管穿刺入口處上段（患肢腫脹明顯處）用50%硫酸鎂溶液進行保溫式熱濕敷［3］，熱敷時在溶栓導管穿刺入口處用3M 透明大敷貼外加保護，所用的毛巾應吸水良好、清潔、全棉及宜稍擰干，絕對避免滲濕及污染溶栓導管穿刺入口敷料。本組17例患者因患肢疼痛明顯，應用氨酚曲馬多片，止痛效果良好；19 例采用50%硫酸鎂溶液保溫式熱濕敷，2～3d后患肢腫脹基本消退，疼痛感明顯改善。

2.3 安全護理

2.3.1 溶栓導管護理 當患者從DSA 室返回病房后，用滌綸膠布妥善固定溶栓導管，在導管穿刺引出處以記號筆劃線標記，記錄外露長度，并做紅色醒目標識，便于觀察導管有無脫出，以高危導管要求做好記錄、嚴格交接班。嚴密觀察導管穿刺處敷料有無滲出、穿刺局部有無感染，每次更換穿刺點敷料動作輕柔，一手固定導管，另一手逆導管方向撕揭敷料，防止牽拉導管造成導管移位或脫出。教會患者及家屬有關(guān)溶栓導管安全護理方面知識，尤其對于老年患者留陪護24h照看，杜絕因床上大幅度活動、坐起或下床等引起導管扭曲、折斷、脫出及自行拔管等。本組1例老年患者，溶栓導管留置第3天欲坐起解小便時，導致導管內(nèi)壓增高血液倒流至整條血管鞘，最后沖管無效而拔管。

2.3.2 微量推注泵護理 溶栓導管及導管鞘連接口正壓肝素帽排盡藥液中的空氣、緊密連接注射器乳頭，可有效防止漏液及空氣栓塞；每次更換微量泵藥液時，嚴格檢查微泵每小時靜脈推注量，并在藥液標簽上寫明起始時間，每30～60min巡視1次，了解微量泵性能是否完好，微量泵起始開關(guān)及靜脈延長夾是否打開，并告知患者及家屬大概的注射時間，以防止微量泵暫停、夾管及走量不準而耽誤治療。本組未發(fā)生因微量泵問題引起安全隱患。

2.4 病情觀察 溶栓導管行尿激酶單泵治療或加用肝素液雙泵治療，可加快靜脈血栓的溶解，增加了治療效果，減少后期血栓后遺癥，但同時也會引發(fā)諸多并發(fā)癥。因此，必須加強病情觀察，以及時調(diào)整藥量、了解療效、防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.1 治療效果觀察 密切觀察患肢腫痛、皮膚色澤、皮膚溫度及足背動脈搏動情況，分別在膝關(guān)節(jié)上15cm、膝下10cm 處及踝部以記號筆劃線定位標記，每日定時測量記錄患肢周徑，與健側(cè)或術(shù)前患肢肢周徑對照，以判斷療效及了解溶栓效果。本組患者置管溶栓治療前健、患側(cè)大腿周徑差、小腿周徑差、腳踝周徑差分別為（7.31＋2.57）cm、（6.15＋1.50）cm、（3.57＋1.10）cm，置管溶栓治療后患者健、患側(cè)大腿周徑差、小腿周徑差、腳踝周徑差分別為（2.31＋1.43）cm、（1.23＋1.20）cm、（0.67＋0.36）cm。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.2.1 出血傾向 密切觀察患者全身皮膚及黏膜有無出血傾向，有無血尿及黑便，有無牙齦及鼻黏膜出血、皮下淤血、穿刺點滲血等［4］，詢問患者有無頭昏、頭痛，女性患者了解經(jīng)期、經(jīng)量情況。常見以溶栓導管穿刺局部滲血及局部血腫，如發(fā)現(xiàn)溶栓導管穿刺局部滲血現(xiàn)象，及時更換溶栓導管穿刺處敷料，必要時以滌綸膠布進行加壓包扎；皮下注射低分子肝素鈣及靜脈采血時，局部壓迫大于5min，動脈穿刺后壓迫10～15 min；定時監(jiān)測凝血系列，一旦發(fā)現(xiàn)國際標準化比值＞正常值的2.5倍、血漿纖維蛋白原＜1.2g／L，或發(fā)現(xiàn)有出血傾向時，立即停用溶栓抗凝藥。本組2例溶栓導管穿刺處有滲血現(xiàn)象，經(jīng)更換敷料及調(diào)整抗凝、溶栓藥量后無繼續(xù)滲血。

2.4.2.2 肺栓塞 肺栓塞是下肢深靜脈血栓患者急性期最嚴重的并發(fā)癥。密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度的變化，尤其是患者的意識和呼吸變化。若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促、咳嗽、心率加快和SaO2下降，警惕肺栓塞發(fā)生，立即報告醫(yī)生、取平臥位、予高濃度吸氧及配合實施綜合的急救措施；告知患者避免深呼吸、咳嗽及劇烈活動的重要性。本組1例于置管溶栓治療后第1天出現(xiàn)輕度胸悶、胸痛，經(jīng)肺部CT 檢查發(fā)現(xiàn)有小范圍肺栓塞現(xiàn)象，予平臥、吸氧、抗凝溶栓等治療后痊愈。

2.5 出院指導 對于導管溶栓治療下肢深靜脈血栓的患者，為了達到遠期而理想的治療效果，需要長時間的后續(xù)治療，這就要求患者及家屬知曉自我治療及護理方面更多的知識，因此，把好出院指導關(guān)顯得特別重要。出院前告知患者注意休息，同時結(jié)合適量的活動，避免久站久走及翹“二郞腿”壓迫患肢靜脈，阻止靜脈回流；臥床休息時，抬高患肢20～50cm，促進靜脈回流。褲帶、鞋祙松緊適宜，堅持白天穿著彈力襪3個月以上，以鞏固治療效果，并經(jīng)常鍛煉用腳尖著地，加強腓腸肌的收縮，以促進深靜脈血液回流，改善血流動力學，防止血栓的再次形成。飲食宜低脂、清淡、高維生素，多食疏菜、水果及潤腸食物，如木耳、洋蔥、紅薯、蕃茄、南瓜，空心菜等，既能降低血液黏稠度，又能起到通便潤腸作用，同時多飲開水，嚴格戒煙酒，保持大便通暢，避免用力排便。堅持服用抗凝藥華法林6個月以上，每天定時2.5mg服用，按預約時間復查凝血功能，使國際標準化比值達到正常的2.5倍左右［5］。告知自我評估及監(jiān)測方法，如有皮膚黏膜及其他臟器出血傾向立即停藥，返院復診；對于女性患者特別強調(diào)自行觀察月經(jīng)情況。本組患者隨訪1 個月至1年，遵醫(yī)行為良好。

3 小 結(jié)

深靜脈置管溶栓是目前治療下肢深靜脈血栓安全有效的方法。做好深靜脈導管溶栓治療護理，加強治療效果觀察及并發(fā)癥的早期觀察與處理，做好溶栓導管的安全與舒適護理，并加強針對性的健康教育，是置管溶栓成功治療下肢深靜脈血栓的重要保證。

［1］王靈燕，金璐，周芳.導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成86例的護理［J］.護理與康復，2013，12（4）：343－344.

［2］錢多.深靜脈置管溶栓法治療下肢深靜脈血栓形成患者的護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（16）：2075－2076.

［3］應蓮琴，唐慧琳，王慧，等.局部藥物治療對下肢深靜脈血栓的療效影響［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16（2）：354－355.

［4］黃奕梅.7例剖腹產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療及護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（11）：54－56.

［5］應蓮琴，王慧，鄭敏華.腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓的護理［J］.護理與康復，2007，6（1）：28－31.