嗜酒患者無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)躁動(dòng)程度的監(jiān)測與分析

謝麗萍，劉學(xué)英，陳敏芳，郁慧杰，王黎梅，孫 平，孔月華，胡冬蘭，金慧文，冀子中，邵 菁

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

消化內(nèi)鏡檢查對消化系統(tǒng)疾病的診治具有重要價(jià)值，在纖維消化內(nèi)鏡下也可以進(jìn)行組織活檢、異物取出、息肉切除／電凝、曲張靜脈套扎等治療，使患者避免外科手術(shù)的創(chuàng)傷。然而內(nèi)鏡操作時(shí)對消化道內(nèi)臟神經(jīng)的刺激和牽拉可導(dǎo)致患者疼痛、緊張、恐懼［1］，過分的緊張、恐懼可引起腸道痙攣、收縮，使進(jìn)鏡困難，腹痛加劇，甚至導(dǎo)致檢查失敗，更重要的是給患者心身造成極大的痛苦。目前在消化內(nèi)鏡診療過程中廣泛采用鎮(zhèn)痛／鎮(zhèn)靜（麻醉）以減少患者的痛苦、提高舒適性和耐受性，但由于患者處于麻醉狀態(tài)，導(dǎo)致安全事件時(shí)有發(fā)生［2］。據(jù)美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）統(tǒng)計(jì)，無痛消化內(nèi)鏡治療的心肺并發(fā)癥發(fā)生率為0.54%，死亡率為0.039%［3］。一項(xiàng)長達(dá)6年的丙泊酚風(fēng)險(xiǎn)因素研究顯示不良事件發(fā)生率為1.4%［4］。本研究觀察嗜酒與非嗜酒患者進(jìn)行無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)嗜酒患者更易躁動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉下行無痛胃鏡、腸鏡診療的患者；年齡25～65歲；診療前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血壓、心電圖、X 線胸部透視等均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物濫用史；有嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎疾病，有內(nèi)分泌、精神疾病，有神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。2013年10月至2014年5月在本院門診行消化內(nèi)鏡診療、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者79例，剔除內(nèi)鏡診療時(shí)間短、資料收集不全的11 例，資料全面的共68例，將飲酒時(shí)間≥1年、平均每周≥3次、每次飲乙醇含量15°以上酒量≥300ml或30°以上酒量≥100ml的患者視為嗜酒者，設(shè)為觀察組，其余患者納入對照組。觀察組34例，男32例，女2例；年齡25～65 歲，平均（48.5±12.8）歲；體質(zhì)量平均（68.9±11.4）kg；腸鏡19例，胃鏡15例。對照組34例，男32 例，女2 例；年齡26～65 歲，平均（45.5±13.0）歲；體質(zhì)量平均（66.4±7.9）kg；腸鏡19例，胃鏡15例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、內(nèi)鏡診療種類均具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉師對兩組內(nèi)鏡診療患者分別都靜脈注射芬太尼0.6～0.9μg／kg、丙泊酚1.3mg／kg，在20s內(nèi)勻速注入，直到受試者的睫毛反射消失，開始插鏡檢查。內(nèi)鏡診療過程中根據(jù)躁動(dòng)程度追加丙泊酚用量。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 參照鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Sedation－Agitation Scale，SAS）進(jìn)行分級(jí)評(píng)估［5］，1分：不能喚醒；2分：非常鎮(zhèn)靜；3分：鎮(zhèn)靜；4分：安靜、配合；5分：躁動(dòng)；6分：非常躁動(dòng)；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)。根據(jù)張靜靜等［6］報(bào)道的患者入室后觀察方法，再結(jié)合藥物代謝時(shí)間、內(nèi)鏡診療時(shí)間以及臨床表現(xiàn)，設(shè)置觀察時(shí)間點(diǎn)為給藥前（T0）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、進(jìn)鏡后1min（T2）、進(jìn)鏡后3 min（T3）、進(jìn)鏡后5 min（T4）、進(jìn)鏡后7min（T5）、進(jìn)鏡后10min（T6）、結(jié)束時(shí)（T7）、蘇醒時(shí)（T8）、蘇醒后2min（T9）。兩組患者的SAS分級(jí)、躁動(dòng)、試圖坐起、欲拔除內(nèi)鏡、呻吟喊叫等觀察從T1～T7；如果SAS 評(píng)分逐漸增高，＞4分時(shí)追加丙泊酚用量；血氧飽和度、血壓、心率的變化觀察從T0～T9。統(tǒng)計(jì)患者診療中芬太尼與丙泊酚的使用情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Shapiro－Wilk 法檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)的分布，所得結(jié)果正態(tài)分布計(jì)量資料（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用MD（Q25－Q75）表示，采用levene’s test進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，組間正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SAS評(píng)分比較 見表1。從T1～T7過程中觀察組患者出現(xiàn)躁動(dòng)13例，其中試圖坐起9 例、欲拔除內(nèi)鏡4 例，同時(shí)伴有呻吟喊叫10例；對照組患者出現(xiàn)躁動(dòng)3 例，其中試圖坐起1例、欲拔除內(nèi)鏡0例，同時(shí)伴有呻吟喊叫2例。

表1 兩組患者SAS評(píng)分比較MD（Q25－Q75） 分

2.2 兩組患者脈搏氧飽和度和血壓及心率比較 見表2。

表2 兩組患者脈搏氧飽和度和血壓及心率比較±s）

表2 兩組患者脈搏氧飽和度和血壓及心率比較±s）

組 別 例數(shù) 脈搏氧飽和度／% 心率／（次／min） 血壓／mmHg收縮壓 舒張壓觀察組 34 99.16±2.08 71.78±10.17 125.55±12.10 74.5 0±11.05對照組 34 98.93±1.32 69.62± 9.70 123.18±14.33 73.10±10.14 t值 0.544 0.896 0.737 0.544 P 值 0.588 0.373 0.464 0.588

2.3 兩組患者用藥情況比較 見表3。

表3 兩組患者用藥情況比較

3 討 論

3.1 嗜酒患者無痛內(nèi)鏡診療的安全值得重視 無痛消化內(nèi)鏡由于其在診療過程中具有較好的舒適性和耐受性，近年來臨床應(yīng)用越來越廣泛，但伴隨而來的意外和相關(guān)并發(fā)癥亦屢有發(fā)生［7］。因此診療過程中患者的安全管理是值得國內(nèi)外專家高度重視的問題。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，有研究者在檢查床上安裝40cm 寬的安全約束帶以杜絕跌倒與墜床的發(fā)生，但約束會(huì)給患者帶來不適和痛苦，如何無痛苦又安全地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查是醫(yī)護(hù)人員追求的目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者躁動(dòng)、試圖坐起、欲拔除內(nèi)鏡等不安全事件的發(fā)生率明顯多于對照組，丙泊酚用量及追加用量例數(shù)多于對照組，因此嗜酒患者的內(nèi)鏡安全管理更加值得重視。

3.2 無痛內(nèi)鏡診療時(shí)嗜酒患者比非嗜酒患者更易躁動(dòng) 本研究結(jié)果顯示，SAS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)觀察組均高于對照組（P 均＜0.05），因躁動(dòng)需要追加丙泊酚的例數(shù)觀察組多于對照組，觀察組的躁動(dòng)例數(shù)多于對照組，有13例追加丙泊酚用量，對照組只有3例追加丙泊酚用量，說明無痛內(nèi)鏡診療時(shí)嗜酒者比非嗜酒者更易躁動(dòng)。這可能由于嗜酒者肝微粒體酶的活性增強(qiáng)，經(jīng)微粒體乙酸氧化系統(tǒng)路徑降解的藥物增多，其代謝速度加快［8］，患者體內(nèi)血藥濃度降低，鎮(zhèn)靜作用減弱，因此躁動(dòng)明顯。

3.3 無痛內(nèi)鏡診療時(shí)的安全管理策略

3.3.1 麻醉以及躁動(dòng)評(píng)價(jià)必須規(guī)范可行 由于各種麻醉藥物之間協(xié)同作用的存在，聯(lián)合用藥可減少單一藥物的用量，減少呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，使診療過程更平穩(wěn)、恢復(fù)更迅速［4］。本研究采用小劑量芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛內(nèi)鏡診療，芬太尼用量在0.6～0.9μg／kg，丙泊酚用量為1.3mg／kg，藥物劑量與有關(guān)報(bào)道［5］相符，均能維持平穩(wěn)的麻醉水平，脈搏氧飽和度、心率、血壓的變化均在正常范圍。

3.3.2 密切觀察病情 丙泊酚對循環(huán)和呼吸有較強(qiáng)的抑制作用［9］。本組患者在用藥3 min之內(nèi)血壓均有不同程度的下降，但收縮壓均＞90 mm－Hg，下降程度在20%～30%，無需使用升壓藥，3～5min之內(nèi)血壓均能自動(dòng)恢復(fù)到基礎(chǔ)血壓；心率在用藥后有一過性的輕度減慢，3例患者心率下降到50次／min以下，使用阿托品針0.5mg靜脈推注后恢復(fù)到原來水平，其余患者未予處理，2～3min后恢復(fù)；一開始兩組患者的給氧濃度均為37%，4例由于氣道不暢，在用藥后2 min時(shí)脈搏氧飽和度下降到88%左右，立即將下頜托起，開放氣道后30s內(nèi)恢復(fù)正常，其余患者用藥前后脈搏氧飽和度均穩(wěn)定在95%～100%。因此，為確保患者的安全必須密切觀察病情，當(dāng)生命體征發(fā)生改變時(shí)，立即采取有效的應(yīng)對措施，避免不安全事件發(fā)生。

3.3.3 適當(dāng)?shù)闹w約束 嗜酒患者行無痛內(nèi)鏡診療時(shí)，可以適當(dāng)約束上肢，防止鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不到位而發(fā)生墜床以及意外拔管等不安全事件。本組患者由于加強(qiáng)了監(jiān)護(hù)，及時(shí)評(píng)價(jià)追加藥量，沒有采用任何的肢體約束，也未發(fā)生墜床、意外拔管等不安全事件。

（致謝：本文得到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院姚梅琪老師的指導(dǎo)，特此感謝！）

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