持續管飼糖尿病患者的賴脯胰島素治療

李 鎮，劉莉莎，閆春霞，張 迪，王亞彬

（廊坊市人民醫院 特需病房，河北廊坊 065000）

在醫療實踐中， 腸內營養的給予方法有分次灌注和連續滴注兩種方式。 不能耐受分次灌注或經空腸和十二指腸置管營養者必須采用連續滴注的方法，其特點是進餐持續時間長且緩慢。 “連續滴注方法給予腸內營養的糖尿病患者” （簡稱：持續管飼糖尿病患者）是特殊的糖尿病群體，有血糖控制困難、血糖波動大、低血糖發生率高等特點。我們對141 例持續管飼2 型糖尿病住院患者的胰島素給藥方式進行前瞻性研究， 探討勻速法和脈沖法的差異，現報告如下。

1 臨床與方法

1.1 研究對象

為2013 年8 月～2015 年3 月在我院住院的持續管飼2 型糖尿病患者141 例。 采用系統隨機化法分為2 組。 勻速法組（A 組）70 例、脈沖法組（B 組）71 例。入選標準：（1）符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準，均為需用胰島素治療。 （2）患者不能正常進食，采用連續滴注的方法給予腸內營養。（3）患者及家屬知情同意。

排除標準：（1）合并糖尿病急性并發癥，如嚴重感染、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態等；（2）嚴重心肝腎功能障礙。采用2005 年ADA 低血糖標準：血糖≤3.9mmol/L，伴有心慌、出冷汗和嚴重饑餓感等癥狀。 嚴重低血糖事件： 血糖≤2.8mmol/L 或低血糖昏迷。

1.2 方法

超短效胰島素類似物（賴脯胰島素， 批準文號：國藥準字J20100005，法國Lilly 產）為降糖藥物，其作用起效快，不易蓄積，出現低血糖幾率少，更近似于人體分泌的胰島素。 初始劑量按0.5～0.6U/（Kg·d）， 全天用量的40%～50%以基礎量輸入，剩余量在持續管飼過程中以追加值輸入。

胰島素泵（美國MiniMed712 型胰島素泵）皮下注射為給藥途徑， 模擬體內胰島素基礎分泌和進餐相關的胰島素分泌。 能全力（腸內營養混懸液，1.5kcal/ml，批準文號：國藥準字H20010284，紐迪希亞制藥無錫有限公司產）為腸內營養劑，每天早晨7：00 開始以100～125ml/h，1000～1250ml/d，10～12h/d 持續管飼。

勻速法：第1 步設定V1；第2 步設定V。 V=V1+D/T（V1：基礎胰島素胰島素泵給藥速度。 V：進餐期間胰島素泵給藥速度。 D：進餐期間預計補充胰島素劑量。 T：進餐預計時間）。

脈沖法：第1 步設定V1；第2 步設定D1D2D3…Dn（V1：基礎胰島素胰島素泵給藥速度。 Dn：進餐期間分次補充胰島素劑量。測餐前空腹血糖后，設定第1 次補充胰島素劑量， 以后每隔2～3h 測血糖，設定1 次補充胰島素劑量。估算1 單位賴脯胰島素能降低血糖2.0mmol/L）。

2 組患者均于早晨7：00 開始持續管飼腸內營養， 應用羅氏血糖儀監測5 個時點血糖（7：00為空腹血糖，9：30、12：00、14：30、17：00 為餐時血糖）。 本研究以空腹血糖＜8mmol/L， 餐時血糖＜11mmol/L 做為觀察終點。 比較兩者血糖達標時間、胰島素用量、血糖控制情況及低血糖發生率，并對2 種方法的臨床特點進行評價。

1.3 統計學方法

應用SPSS13.0 軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結果

2 組年齡、性別、腰圍（WC）、病程、空腹C 肽（FC-P）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）水平差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.1 2 組胰島素泵補充賴脯胰島素情況（表2）

2 組達標時間差異無統計學意義 （P＞0.05），但與A 組比較，B 組達標所用胰島素日總量減少，其中2 組基礎量差異無統計學意義，而進餐相關胰島素補充量，B 組少于A 組（P＜0.05）。

2.2 2 組血糖控制情況的比較（表3）

治療后2 組血糖水平均較治療前下降。 2 組間5 個時點血糖水平差異均無統計學意義， 但A組日間血糖水平標準差（SDBG）較B 組減少（P＜0.05），提示A 組血糖波動較小。

表1 2 組治療前一般情況的比較（±s）

表1 2 組治療前一般情況的比較（±s）

組別 n（男/女） 年齡（歲） WC（cm） 病程（年） FC-P（ng/ml） HbA1c（%） FBG（mmol/L）A 組 70（36/34） 62±9 91.7±8.8 10.8±7.4 2.47±0.75 9.26±1.93 12.56±4.08 B 組 71（36/35） 61±10 92.7±8.6 10.1±6.7 2.35±0.62 9.37±2.20 13.24±4.36

表2 2 組達標時間及胰島素用量的比較（±s）

表2 2 組達標時間及胰島素用量的比較（±s）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

組別血糖達標時胰島素用量達標時間（d）日總量（U/d）基礎量（U/d）進餐相關量（U/d）A 組 4.7±2.1 41.8±9.75 18.2±5.11 23.6±6.08 B 組 5.0±1.9 38.1±9.19* 17.8±6.41 20.3±6.55*

表3 治療后2 組5 個時點血糖水平及血糖波動的比較（±s，mmol/L）

表3 治療后2 組5 個時點血糖水平及血糖波動的比較（±s，mmol/L）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

組別5 個時點血糖7：00 9：30 11：00 14：30 17：00 SDBG A 組 6.50±1.51 10.16±2.49 9.55±2.86 8.11±2.64 6.90±1.7 2.23±0.82 B 組 6.51±1.15 10.06±3.01 10.02±3.14 8.33±2.51 6.52±1.4 2.72±1.08*

2.3 2 組低血糖情況的比較

治療中，A 組低血糖發生5 例 （7.14%），B 組6 例（8.45%）。 組間差異無統計學意義（P＞0.05），2組均未出現嚴重低血糖。

3 討論

臨床實踐中持續管飼糖尿病患者進餐持續時間長且緩慢，其血糖控制達標率低，低血糖發生率高。 超短效胰島素類似物（賴脯胰島素）降糖作用起效快[1]，不易蓄積，出現低血糖幾率少[2]，更近似于人體分泌的胰島素。 胰島素泵模擬體內胰島素基礎分泌和進餐相關的胰島素分泌。 研究發現[3]，胰島素泵治療的血糖達標時間縮短， 低血糖發生率降低，胰島素用量減少。

本研究發現，2 組血糖達標時間、低血糖發生例數差異無統計學意義，考慮2 組均為住院患者，均接受胰島素泵強化治療， 血糖監測及胰島素劑量調整較積極，故在5d 左右2 組均可達到良好血糖控制， 而單純進餐相關的胰島素補充方式的不同對達標時間及低血糖發生例數的影響不如上述因素明顯。 B 組較A 組所用胰島素總量減少。 研究[4]發現，人胰島素分泌為脈沖式分泌，脈沖式的分泌模式對胰島素發揮正常的降糖作用意義重大，總量相等的胰島素當以脈沖方式分泌時，其降糖效率較持續恒速分泌提高30%。 研究發現[5]，糖尿病的預后及慢性并發癥的發生和發展不僅與整體血糖控制水平密切相關， 也與血糖波動密切相關。在達到相同整體血糖控制水平的前提下，A 組較B 組日間血糖水平標準差減少，即A 組血糖波動小于B 組。

2 組均有<10%的患者發生輕度低血糖，其原因為管飼通道不通暢及存在胃潴留。 在臨床工作中，應注意觀察患者管飼通道是否通暢，是否存在胃潴留，需及時通暢管飼通道或減少胰島素用量，避免低血糖發生。

綜上所述，2 種方法都能較好控制血糖，但各自又有不同優勢， 在臨床工作中應根據患者的具體情況，選擇合適治療方案。

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