被神話的腫瘤標(biāo)志物

在美國(guó)，腫瘤標(biāo)志物通常用來(lái)檢驗(yàn)癌癥是否復(fù)發(fā)，而不是用在健康人體檢上。

癌癥篩查的實(shí)際效果是，極少數(shù)人因?yàn)椴扇〈胧┦芤妫^大部分干預(yù)沒(méi)有任何效果，其中有些人的健康還會(huì)因過(guò)度治療受損。

“掀起癌癥體檢新高潮”

每當(dāng)影星安吉麗娜·朱莉?yàn)轭A(yù)防癌癥而切除身體某個(gè)器官的消息傳來(lái)，遠(yuǎn)隔重洋的中國(guó)體檢機(jī)構(gòu)總是歡呼著要“掀起癌癥體檢新高潮”。

這類現(xiàn)象被稱為“朱莉效應(yīng)”。其正能量是引發(fā)了人們對(duì)癌癥防治和健康的關(guān)注，副作用是可能存在盲目篩查和過(guò)度治療。其中最受爭(zhēng)議的話題是腫瘤標(biāo)志物。

30歲的張欣想給自己做全套的女性體檢。在得知張小姐“不差錢”后，京城最有名的某商業(yè)體檢中心給出了一個(gè)包括58個(gè)項(xiàng)目的“超級(jí)套餐”。除常規(guī)檢查外，還包括十幾種腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。

張欣需要付出的代價(jià)則是9管血和4268元的最優(yōu)惠價(jià)。

“微小的傷口，一般人沒(méi)太大感覺。”服務(wù)人員豎起自己的小指，以示無(wú)害。

腫瘤標(biāo)志物（tumor markers，TM）指在腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放，或由機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的標(biāo)志腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類物質(zhì)，主要包括蛋白質(zhì)、激素、酶、多胺、癌基因產(chǎn)物等。這些物質(zhì)在正常成人中不存在或者是在癌癥患者中出現(xiàn)的水平顯著高于正常人。

“幾乎來(lái)體檢的人都會(huì)做腫瘤標(biāo)志物篩查。但其實(shí)不同的癌癥有不同的篩查方法，應(yīng)采取更有針對(duì)性的方法來(lái)篩查腫瘤。”北京中日醫(yī)院（原中日友好醫(yī)院）體檢科主任王君說(shuō)。據(jù)她介紹，因?yàn)檫@種篩查只需要抽血或體液檢測(cè)，大部分人接受程度較高。

以北京為例，一家大型三甲醫(yī)院的體檢中心每年都有3萬(wàn)～4萬(wàn)人進(jìn)行相關(guān)篩查。而在中國(guó)各類體檢機(jī)構(gòu)中，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)早已成為最火熱銷售的項(xiàng)目。

記者走訪發(fā)現(xiàn)，慈銘體檢中心和愛康國(guó)賓分別推出的防癌體檢套餐，價(jià)格從5000到17000不等，其中包含13種癌癥和癌細(xì)胞（癌胚抗原定量CEA、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子TSGF）的篩查。

僅在愛康國(guó)賓麗都分店，每天前來(lái)做這類體檢的人就有200-300人，山西、河北等地專程前來(lái)體檢的人“幾乎每天都有”。

需要篩查嗎？不需要嗎？

和張欣一樣被體檢項(xiàng)目困擾的人不在少數(shù)。這兩年，北京腫瘤醫(yī)院防癌篩查中心的主任醫(yī)師張霽明顯感覺到，腫瘤年輕化趨勢(shì)明顯，前來(lái)做癌癥篩查的人也越來(lái)越多。但防癌體檢真的越多越好嗎？各種腫瘤標(biāo)志物和高端檢查有必要嗎？

女星朱莉算是癌癥篩查的受益者，基因檢測(cè)技術(shù)提示了她日后罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)代科技的進(jìn)步使防癌篩查上升到了“抑癌基因、遺傳性腫瘤基因”檢測(cè)，可以更快更有效地將高危人群與健康人群區(qū)分開，做到疾病的一級(jí)預(yù)防。按照國(guó)際普遍估計(jì)，約40%的癌癥是可以預(yù)防的，因此更多人開始找尋早期癌癥的信號(hào)。

朱莉在這次切除卵巢和輸卵管的公開日記中提到，因?yàn)榧易宀∈罚约好磕甓紩?huì)做血液中的CA-125蛋白含量的檢測(cè)，這是判斷卵巢癌的一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物。今年的結(jié)果顯示，部分炎癥指標(biāo)有些升高，這促使她下決心進(jìn)行預(yù)防性切除。

“所謂炎癥指標(biāo)和因子，對(duì)于腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的價(jià)值是有爭(zhēng)議的。”美國(guó)杜克大學(xué)分子癌癥生物學(xué)博士李治中說(shuō)，更讓他驚訝的是，腫瘤標(biāo)志物在國(guó)內(nèi)已經(jīng)被商業(yè)濫用。

在張欣做腫瘤篩查咨詢時(shí)，體檢機(jī)構(gòu)美年大健康的一位醫(yī)生就給她提到了TSGF惡性腫瘤生長(zhǎng)因子這一指標(biāo)。該醫(yī)生認(rèn)為，TSGF是一種廣譜標(biāo)志物，用于早期腫瘤篩查。但一般不推薦專門花180元檢查這一項(xiàng)，因?yàn)闇?zhǔn)確率不是很高。即便檢查結(jié)果是陽(yáng)性，還得重新查其他部位。

在她咨詢的另一家商業(yè)體檢機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目單最顯著位置便是“腫瘤特異性生長(zhǎng)因子TSGF”篩查。

李治中強(qiáng)調(diào)，在美國(guó)，腫瘤標(biāo)志物通常用作檢驗(yàn)癌癥是否復(fù)發(fā)，而不是用在健康人身上，醫(yī)生不鼓勵(lì)健康人盲目地做癌癥篩查。

“腫瘤標(biāo)志物對(duì)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)有一定意義，但并沒(méi)有大規(guī)模的數(shù)據(jù)支持。”李治中說(shuō)。

天津腫瘤醫(yī)院體檢中心主任劉俊田也支持這樣的看法。“腫瘤標(biāo)志物的結(jié)果是不確定的，一般用于發(fā)現(xiàn)腫瘤后的檢測(cè)，真正能反映癌變的，只有很少幾種特異性的指標(biāo)。”

不僅如此，非腫瘤性的疾病也會(huì)引起標(biāo)志物的升高，比如慢性肝炎、前列腺增生、子宮內(nèi)膜異位等，或者服用了某些藥物，甚至實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和穩(wěn)定性都有可能會(huì)干預(yù)檢查結(jié)果。

很多時(shí)候，健康人會(huì)得到“假陽(yáng)性”的檢測(cè)結(jié)果，再進(jìn)一步復(fù)查后，卻并無(wú)大礙。

科協(xié)主席的警示

事實(shí)上，對(duì)健康人群的癌癥篩查在國(guó)內(nèi)外都存在爭(zhēng)議，一些證據(jù)甚至表明篩查不僅不會(huì)帶來(lái)任何好處，還會(huì)因“過(guò)度檢測(cè)”“假陽(yáng)性”引起痛苦和焦慮等問(wèn)題。甚至延長(zhǎng)生存時(shí)間也可能是一種假象：被診斷患有某種疾病越早，帶著這個(gè)診斷活得就越久，即使這不能對(duì)最終死亡時(shí)間產(chǎn)生一丁點(diǎn)的改變。

最典型的是前列腺癌的特異抗原（PSA）篩查。

2010年3月9日，腫瘤標(biāo)志物PSA的發(fā)現(xiàn)者、美國(guó)亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫與病理學(xué)系教授理查德·埃布林在《紐約時(shí)報(bào)》上發(fā)表了一篇題為《關(guān)于前列腺癌的重大錯(cuò)誤》的評(píng)述性文章，指出自1994年P(guān)SA被用作癌癥篩查最常用指標(biāo)以來(lái)，全美每年用于PSA篩查的單項(xiàng)費(fèi)用已超過(guò)30億美元，但該檢測(cè)對(duì)前列腺癌的預(yù)測(cè)效率，“幾乎不比投擲硬幣決定更高”。

國(guó)際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的學(xué)術(shù)組織美國(guó)全國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）于2008年和2010年分別制定了睪丸癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌、宮頸癌和胃癌的腫瘤標(biāo)志物使用指南。NACB和各個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)的意見都認(rèn)為，“在普通人群中采用腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行腫瘤篩查是徒勞的。”

對(duì)此，愛康集團(tuán)董事長(zhǎng)兼CEO張黎剛在接受記者采訪時(shí)稱，以乳腺癌為例，Ⅰ期的年相對(duì)生存率是100%，而Ⅳ期這個(gè)生存率只有20%，因此早期篩查和治療仍是有意義的。

針對(duì)國(guó)內(nèi)盛行的體檢篩查，病理生理學(xué)家、中國(guó)科協(xié)主席韓啟德提出了更具顛覆性的觀點(diǎn)。

2014年5月，他在中國(guó)科協(xié)年會(huì)開幕式上并沒(méi)有像往年那樣致開幕詞，而是明確指出：癌癥篩查的實(shí)際效果是，極少數(shù)人因?yàn)椴扇〈胧┒芤妫^大部分干預(yù)沒(méi)有任何效果，其中有些人反而使健康受到損傷。

“進(jìn)展非常快的腫瘤，比如食管癌、乳腺癌，讓普通人去篩查是沒(méi)有用的。結(jié)腸癌、子宮頸癌篩查效果好一些。而像前列腺癌、甲狀腺癌、肺癌、黑色素瘤絕大部分是停滯發(fā)展型，容易造成過(guò)度治療。”韓啟德說(shuō)。

王君發(fā)現(xiàn)，很多前來(lái)體檢的人對(duì)這樣專業(yè)的分類討論一無(wú)所知。

“防癌體檢很有意義，但選擇什么項(xiàng)目因人而異。”王君認(rèn)為，而體檢前應(yīng)該由臨床醫(yī)生做一次初診。在中日醫(yī)院的體檢中心，前來(lái)體檢的人群都會(huì)接受家族病史和現(xiàn)狀的問(wèn)詢，醫(yī)生根據(jù)一個(gè)人的家族病史、年齡、性別、職業(yè)因素等作出有針對(duì)性的建議，避免不必要的浪費(fèi)。例如人們熱衷的PET-CT，屬于腫瘤后復(fù)發(fā)的檢查，他們并不會(huì)推薦給普通人。

此外，即便腫瘤標(biāo)志物有異常，也不等同于癌癥。它僅僅是一種提示和信號(hào)，提示檢測(cè)者屬于高危人群。

“光篩查是不夠的，要會(huì)防、會(huì)治。”王君說(shuō)，更重要的是臨床醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果的解釋和建議。一旦體檢者拿到異常的結(jié)果，他們的醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)人情況做進(jìn)一步的檢測(cè)，結(jié)合影像學(xué)資料和物理診斷等綜合分析。有的病要治，有的病要防，生活方式、運(yùn)動(dòng)方式、飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣都需要做相應(yīng)的改變。

值得注意的是，癌癥篩查對(duì)有些人群仍是非常必要的。

“真正需要做篩查的是癌癥高危人群，進(jìn)行腫瘤篩查的確能夠起到早發(fā)現(xiàn)、早診斷的作用。”劉俊田提醒道。這類人群包括，有惡性腫瘤家族史（包括三代以內(nèi)的直系或旁系親屬罹患惡性腫瘤的病史）；有不良生活習(xí)慣（長(zhǎng)期大量吸煙、長(zhǎng)期酗酒、藥物濫用、長(zhǎng)期過(guò)度勞累、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、偏食等）；職業(yè)因素長(zhǎng)期接觸有毒、有害物質(zhì)；生存環(huán)境遭污染（化學(xué)污染、重金屬污染、核污染等）；遭受特殊微生物感染（乙型肝炎病毒、艾滋病病毒、人類乳頭瘤病毒、幽門螺桿菌感染者等）。

這些才是最有可能從篩查中獲益，卻往往又是最忽視篩查的人。（為保護(hù)隱私，文中張欣為化名）

（袁端端 辛聞 據(jù)《南方周末》）