彌漫性毒性甲狀腺腫患者甲狀腺組織剪切波速度研究

田 暉，曹艷梅，劇紅娟，張彤迪，劉振通

彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves disease，GD)是甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，是內分泌疾病中的多發病和常見病，占甲狀腺功能亢進患者的80% ～85%［1］。聲輻射力脈沖成像 (acousticradiationforce impulse，ARFI)技術是一種新型的超聲彈性成像技術，也稱為聲觸診組織定量(virtual touch quantification，VTQ)技術，可定量評估組織或器官的質地或彈性［2］。近年來該技術廣泛應用在良惡性甲狀腺結節的鑒別，在甲狀腺彌漫性病變中的應用較少。本研究擬應用ARFI探討GD患者甲狀腺組織剪切波速度 (SWV)的變化，從而評估ARFI對GD的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月—2013年12月在河北醫科大學第二醫院確診為GD的初發患者98例。納入標準:(1)患者首次就診，未經任何治療;(2)經超聲檢查甲狀腺組織內無明顯結節及實質性占位病變;(3)符合2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》［3］GD診斷標準進行篩選;(4)無高血壓、糖尿病、腎病、亞臨床甲狀腺功能亢進及其他原因引起的高代謝綜合征。排除標準:(1)甲狀腺內有結節;(2)甲狀腺組織回聲明顯不均質;(3)出現癥狀后采取藥物治療。最終納入42例作為GD組，其中男9例，女33例;年齡18～73歲，平均 (30.2±16.1)歲。同期選取本院體檢甲狀腺功能正常、甲狀腺回聲均勻、超聲未見結節、無甲狀腺相關疾病的健康志愿者40例作為對照組，其中男20例，女20例;年齡 19～68歲，平均 (35.6±13.8)歲。GD組與對照組的性別構成、年齡比較，差異無統計學意義=0.997，P=0.456;t年齡=2.189，P=0.137)。

1.2 SWV值測定 使用Siemens Acouson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率8 MHz。患者取仰臥位，常規檢查甲狀腺，記錄甲狀腺體積，血流分級，然后進行ARFI，分別對左、右葉上、中、下極甲狀腺組織進行測量，每個部位重復測量7次，剔除最高值和最低值，取其平均值作為該患者甲狀腺組織的SWV。

1.3 甲狀腺體積測定 測量雙側甲狀腺長度 (CC)、寬度 (LM)、厚度 (AP)及峽部AP。按照橢圓球體公式V=0.512× (左葉CC×LM ×AP+右葉CC×LM×AP)+1.197計算甲狀腺各葉的體積［4］。

1.4 血流分級［5］0級:甲狀腺內僅見少量點狀血流，此為正常甲狀腺血流;Ⅰ級:甲狀腺實質內見點條狀血流，無融合，彩色信號面積占甲狀腺面積＜1/3;Ⅱ級:甲狀腺實質內血流信號融合成片，未覆蓋整個甲狀腺組織，彩色信號面積占甲狀腺面積的1/3～1/2;Ⅲ級:甲狀腺實質血流信號豐富，幾乎覆蓋整個甲狀腺組織。

1.5 促甲狀腺激素 (TSH)水平測定 GD組及對照組均晨起空腹抽取靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心8 min(離心半徑17.5 cm)，取上清液。采用Siemens公司的自動化學發光免疫測定儀及配套的TSH試劑盒測定血清TSH水平。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以 (±s)表示，GD組與對照組的SWV值采用兩獨立樣本t檢驗，GD組不同部位甲狀腺組織的SWV值采用單因素方差分析;GD組患者SWV與TSH的關系采用Pearson相關性分析;繪制受試者工作特征曲線 (ROC曲線)，獲取ROC曲線下面積 (AUC)、截點值，計算靈敏度、特異度、診斷的正確率、陽性預測值和陰性預測值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲狀腺體積及血流分級 GD組甲狀腺體積為 (27.5±10.3)cm3大于對照組的 (8.2±1.9)cm3，差異有統計學意義 (t=12.857，P＜0.05)。GD 組患者中23例 (54.8%)血流分級為Ⅲ級，16例 (38.1%)為Ⅱ級 (見圖1)，3例 (7.1%)為Ⅰ級。

2.2 兩組甲狀腺組織不同部位SWV值比較 GD組甲狀腺組織不同部位的SWV值均高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 GD組不同部位甲狀腺組織SWV值比較 GD組不同部位甲狀腺組織的SWV值比較，差異無統計學意義 (F=1.800，P=0.312)。

2.4 GD組患者TSH與SWV的關系 GD 組 TSH 為 (0.009 ±0.002)U/L，與甲狀腺組織的SWV無直線相關性 (r=0.254，P=0.120，見圖 2)。2.5 SWV值對GD的診斷價值 以SWV=2.1 m/s為截點時，AUC 最大為0.855，診斷GD的靈敏度為73.8%、特異度為90.0%、正確率為81.7%、陽性預測值為 88.6%、陰性預測值為 76.6% (見圖3)。

圖1 GD患者甲狀腺組織彩色血流分級Figure 1 The color flow in thyroid of patients with GD

表1 對照組與GD組甲狀腺組織不同部位SWV值比較 (±s，m/s)Table 1 Comparison of the shear wave velocities in different thyroid tissues between the control group and GD group

表1 對照組與GD組甲狀腺組織不同部位SWV值比較 (±s，m/s)Table 1 Comparison of the shear wave velocities in different thyroid tissues between the control group and GD group

注:SWV=剪切波速度，GD=彌漫性毒性甲狀腺腫

組別 例數 甲狀腺右葉上極 中極下極下極甲狀腺左葉上極 中極對照組 40 1.8 ±0.3 1.7 ±0.2 1.9 ±0.4 1.9 ±0.3 1.9 ±0.3 1.9 ±0.3 GD 組 42 2.2 ±0.4 2.2 ±0.4 2.3 ±0.3 2.3 ±0.5 2.3 ±0.4 2.3 ±0.4 t 值0.017 0.001 0.004 0.020 0.004 0.003 2.466 3.416 2.987 2.401 3.014 3.095 P值

圖2 GD患者的TSH水平與甲狀腺組織SWV的相關性散點圖Figure 2 Scatter plot of correlation between TSH levels and SWV in GD patients

圖3 SWV值診斷GD的ROC曲線Figure 3 ROC curve of SWV for diagnosing GD

3 討論

ARFI是彈性成像技術中的一種，在傳統超聲的基礎上通過測量組織的橫向SWV值可以直觀地顯示組織硬度，彌補了X線片、傳統超聲成像、MRI、CT等影像學檢查不能直接提供組織彈性的不足［6-7］。

GD是一種器官特異性自身免疫疾病，伴有甲狀腺激素增多，女性患者較多［8］。本研究發現，GD組甲狀腺體積大于對照組，與劉媛媛等［9］和 Sporea 等［10］的研究結論相似，與羅洪霞等［11］對40例GD患者的研究結論相反，對于上述結論尚有待于進行大樣本研究，并對GD病程予以分析。血流分級為Ⅲ級，提示血流呈“火海征”，以往臨床將“火海征”作為彩色超聲診斷GD的依據之一［12］。有研究表明，彌漫性毒性甲狀腺腫“火海征”不能單純依靠超聲檢查診斷，需要結合實驗室檢查及病理檢查確診［13-14］。

本研究應用ARFI對GD患者與對照組甲狀腺組織不同部位進行測量發現，GD組甲狀腺組織不同部位的SWV值均高于對照組;而GD組患者不同部位甲狀腺組織的SWV值比較無差異，這可能與GD 甲狀腺組織的病理變化密切相關［9，11］。正常甲狀腺實質由充滿膠質的濾泡細胞構成，濾泡間有豐富的毛細血管，質地中等。甲狀腺功能亢進患者的甲狀腺彌漫性對稱性腫大，甲狀腺濾泡上皮細胞增生，濾泡腔內的膠質減少或消失，濾泡間淋巴細胞浸潤及纖維化。以上均會導致甲狀腺組織硬度增加，彈性降低，SWV值升高。本研究發現，GD組不同部位甲狀腺組織的SWV比較無明顯差異，表明初發的GD甲狀腺左、右葉及上、中、下極受累程度相同。

本研究對GD組SWV與TSH進行直線相關分析，結果顯示SWV與TSH不存在直線相關性。而羅洪霞等［9］的研究認為，GD患者甲狀腺組織的SWV與TSH呈中度正相關。這可能與本研究樣本量較小，初發患者的病程不同有關。因此，尚需要大樣本的研究及實驗數據的精細化來進一步證實SWV與TSH間是否存在相關性。

甲狀腺彌漫性病變的SWV值國內外研究報道較多，但關于診斷GD的SWV值截點報道卻很少，本研究以平均SWV值做ROC曲線，發現當 SWV值以2.1 m/s為截點時，AUC 最大為 0.855，診斷GD的靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值分別為73.8%、90.0%、81.7%、88.6%、76.6%，診斷準確度為中等。提示以SWV=2.1 m/s為截點診斷GD有一定的臨床意義。

ARFI能夠無創、快捷、定量地測量甲狀腺組織的硬度，聯合彩色多普勒超聲，對甲狀腺彌漫性病變的診斷與鑒別診斷有一定的臨床意義。由于甲狀腺各種彌漫性病變隨著病程的演變、組織成分及病理基礎均發生變化，組織的彈性也隨之變化，將會導致同一疾病不同時期的彈性圖像表現不同，不同疾病的彈性圖像表現類似，所以甲狀腺彌漫性病變的鑒別診斷仍需要進行大量的臨床研究，加大樣本量進一步研究SWV值與TSH、三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素 (T4)的相關性，探討GD患者SWV值的變化情況以及橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺彌漫性病變之間SWV的差異，以便更全面地評估ARFI在臨床中的應用價值。

同行評議:

ARFI技術已經廣泛應用于肝臟纖維化的評價及分級，對良惡性甲狀腺結節的鑒別也有很多研究，但是對甲狀腺彌漫性病變的研究較少，SWV值能客觀、有效定量評價甲狀腺組織的彈性變化，操作簡便，可重復性較好，主觀因素較少，能夠有助于提高超聲對甲狀腺彌漫性病變的鑒別診斷。本研究測量GD患者甲狀腺組織SWV值，初步定量評估GD與正常甲狀腺各指標的差異，并試圖找出GD患者甲狀腺組織SWV與TSH的相關性，為臨床制定合理的治療方案提供較為客觀的依據，便于推廣。

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