腰—硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對子癇前期患者圍術期血流動力學的影響

黃清松　張花

[摘要]目的 對比腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對子癇前期患者圍術期血流動力學的影響。 方法 60例子癇前期產婦根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組各30例，所有患者都采用剖宮產術終止妊娠，治療組給予腰-硬聯合麻醉，對照組給予連續硬膜外麻醉。 結果 治療組的感覺阻滯起效時間、達到阻滯平面T10時間、達到阻滯平面T8時間與達到最高阻滯平面時間都明顯少于對照組（P<0.05）。術后治療組的肌肉松弛程度與牽拉反應程度明顯好于對照組（P<0.05）。同時所有患者在圍術期保持血流動力學穩定，無明顯波動，處于正常狀況。 結論 相對于硬膜外麻醉，腰-硬聯合麻醉在子癇前期患者的應用對血流動力學無明顯影響，能有效發揮阻滯效果，肌肉松弛與牽拉反應程度低，值得推廣應用。

[關鍵詞]腰-硬聯合麻醉；硬膜外麻醉；子癇前期；血流動力學

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）11-134-03

[Abstract] Objective To compare spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on perioperative hemodynamics in patients with preeclampsia. Methods 60 women with preeclampsia were divided into treatment group and control group （30 women） based on the principle of a random draw， all patients were used cesarean termination of pregnancy， the treatment group were received spinal-epidural anesthesia， the control group were received continuous epidural anesthesia. Results The treatment group feels block onset time， time to reach the block level T10， T8 time block plane to reach the highest block plane and time are significantly less than the control group （P<0.05）. The degree of muscle relaxation and stretch the extent of reaction after the treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. All patients while maintaining perioperative hemodynamic stability， no significant fluctuations in the normal condition. Conclusion Compared with epidural anesthesia， spinal-epidural anesthesia in patients with preeclampsia application had no effect on blood flow dynamics， can play an effective blockade， low muscle relaxation and stretch the extent of reaction that should be widely applied.

[Key words] Spinal-epidural anesthesia； Epidural anesthesia； Preeclampsia； Hemodynamic

子癇前期（preeclampsia，PE）屬于妊娠期高血壓疾病，其主要特征是高血壓、蛋白尿及全身代謝紊亂，嚴重時可導致子癇、多臟器衰竭[1]。流行病學調查顯示子癇前期造成的孕產婦死亡高居孕產婦死因第二位，部分地區高居孕產婦死因之首[2]。子癇前期對母體肝臟、心血管系統、呼吸、神經、腎臟以及胃腸道等系統也會有不良影響[3]。子癇前期有可能發生心肺功能的損傷，危害母體和胎兒的生命安全。采用剖宮產術終止妊娠是治療妊娠重度子癇的最有效措施之一，但是對于麻醉的要求比較高。硬膜外麻醉的優勢在于血流動力學狀態穩定，安全性比較好，但是鎮痛與麻醉效果還有待考量[4-5]。本研究具體探討了腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對子癇前期患者圍術期血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月～2015年1月選擇在我院診治的60例子癇前期產婦，納入標準：符合子癇前期的全部診斷標準；ASAⅡ～Ⅲ 級，無風濕性心臟病及先天性心臟??；知情同意。排除標準：體重指數≥35kg/m2；存在慢性高血壓疾病病史；糖尿病患者；胎盤早剝、中央性前置胎盤、胎盤植入；存在心力衰竭、肺水腫；妊娠<28 周；術前發現高鎂血癥。根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組各30例，兩組產婦的年齡、身高、體重、手術時間等基礎資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者都采用剖宮產術終止妊娠，治療組給予腰-硬聯合麻醉，對照組給予連續硬膜外麻醉。在麻醉中，術前常規禁食8h，禁飲6h，做好孕婦及新生兒復蘇搶救準備。麻醉前常規檢查膝腱反射，對膝腱反射減弱、且呼吸頻率<16次/min的孕婦，給予10%葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜注。腰麻液的配制用0.75%的羅哌卡因2mL加入10%葡萄糖1mL配制成0.5%羅哌卡因重比重溶液?；颊呷胧液笥帽O測生命體征，治療組取左側臥位，選L2～3椎間隙穿刺，當硬膜外穿刺成功后，經硬膜外穿刺針腔引入腰麻穿刺針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出注入0.5%羅哌卡因2mL，腰麻注藥速度為0.1mL/s，向頭端注入藥物。退出腰麻針后，再經硬膜外腔向頭端置管3cm，恢復仰臥位，頭高腳低150°，右臀墊高10cm。自蛛網膜下腔注藥完畢開始，硬膜外腔置管和改變體位的操作時間控制在1min之內。術中平面控制在T6～8范圍內。對照組選L2～3椎間隙穿刺，當硬膜外穿刺成功后，經硬膜外腔向頭端置管3cm，恢復仰臥位，頭高腳低15°，右臀墊高10cm。注入0.5%羅哌卡因3mL，觀察5min無全脊麻現象出現后，繼續注入0.75%羅哌卡因8～12mL。兩組患者均于術畢接硬膜外鎮痛泵。麻醉后患者收縮壓下降幅度大于基礎血壓30%或收縮壓<100mm Hg，予靜脈注射麻黃素6～10mg，心率<60次/min，則靜脈給予阿托品0.5mg。endprint

1.3 觀察指標

（1）感覺阻滯情況：觀察兩組的感覺阻滯起效時間、達到阻滯平面T10時間、達到阻滯平面T8時間與達到最高阻滯平面時間。（2）肌肉松弛程度與牽拉反應程度：觀察兩組在術后的肌肉松弛程度與牽拉反應程度。同時觀察兩組在圍術期的血流動力學狀況。

1.4 統計學方法

選擇SPSS14.00軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺阻滯情況比較

治療組的感覺阻滯起效時間、達到阻滯平面T10時間、達到阻滯平面T8時間與達到最高阻滯平面時間都明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 肌肉松弛程度與牽拉反應程度

術后治療組的肌肉松弛程度與牽拉反應程度明顯好于對照組（P<0.05）。見表3。同時患者在圍術期保持血流動力學穩定，無明顯波動，處于正常狀況。

3 討論

子癇前期是妊娠高血壓綜合征的危重階段，也是多系統功能障礙疾病，是造成產婦及胎兒死亡的重要原因。究其原因為特殊的病理生理改變-全身小動脈痙攣性收縮，使機體血液動力學改變而導致多臟器功能受損或衰竭所致。在臨床上，子癇前期孕婦必然有心血管功能的改變[6]。研究顯示子癇前期還未出現臨床癥狀前，表現為心輸出量增加、外周血管阻力降低，出現癥狀時則表現為心輸出量降低、外周血管阻力增加。按一般臨床觀察方法，不易準確地判斷病程不同階段心血管的病理生理變化[7]。采用剖宮產術終止妊娠是治療子癇前期的最有效措施之一，但妊娠本身對母體的生理改變及重度子癇前期所導致的各種并發癥增加了手術與麻醉的復雜性。部分子癇前期孕婦不適合行椎管內麻醉或存在禁忌證，只有選擇局部麻醉或全身麻醉[8-9]。當前由于麻醉技術的提高，特別是硬膜外麻醉技術的不斷提高，預充血容量知識的更新，腰-硬聯合麻醉越來越多地應用于剖宮產手術，減少了局麻藥用量和骶神經阻滯不全的發生，縮短了單純硬膜外阻滯的潛伏期。早期研究認為椎管內麻醉對于子癇前期的孕婦是安全的，子癇前期產婦腰麻后低血壓發生率比健康產婦幾乎低兩倍，血管升壓藥的應用也比健康產婦少[10]。不過現代研究表明腰麻的應用對于產婦有持續性的負向影響，可減少剖宮產術中產婦的心輸出量，鎮痛效果也比較好[11]。本研究治療組的感覺阻滯起效時間、達到阻滯平面T10時間、達到阻滯平面T8時間與達到最高阻滯平面時間都明顯少于對照組（P<0.05）。

終止妊娠是子癇前期的唯一根本性治療方案，早期終止妊娠還是預期治療則取決于孕周、胎兒宮內情況以及母體的耐受性。而對于孕周小于27 周的子癇前期的孕婦，預期治療可能導致母嬰病情惡化。傳統的全麻快速誘導可能導致孕婦血壓顯著升高，對子癇前期或心血管疾病的產婦是有害的。全麻只局限用于嚴重凝血功能異常、Hellp綜合征、肺水腫、出現癥狀和體征的腦水腫以及其他區域阻滯禁忌證。椎管內麻醉能提供穩定的血流動力學狀態，低血壓的發生率及血管升壓藥的使用率均低于正常產婦，同時心輸出量沒有顯著變化。小心慎重地補液，肺水腫的風險就會減少。腰麻發生硬膜外血腫的風險遠低于硬膜外麻醉及腰硬聯合麻醉，也避免了全麻對產婦血流動力學的不良影響和全氣管插管失敗的風險[12]。本研究經過觀察，術后治療組的肌肉松弛程度與牽拉反應程度明顯好于對照組（P<0.05）。同時所有患者在圍術期保持血流動力學穩定，無明顯波動，處于正常狀況。

總之，相對于硬膜外麻醉，腰-硬聯合麻醉在子癇前期患者的應用對血流動力學無明顯影響，能有效發揮阻滯效果，肌肉松弛與牽拉反應程度低，值得推廣應用。

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（收稿日期：2015-03-16）endprint