空心釘三角放射狀內固定治療股骨頸骨折

陳相如 陽 君

四川省宜賓市工人醫院骨科，四川宜賓 644000

空心釘三角放射狀內固定治療股骨頸骨折

陳相如 陽 君

四川省宜賓市工人醫院骨科，四川宜賓 644000

目的 探討空心釘三角放射狀內固定在股骨頸骨折治療中應用的療效。 方法 回顧性分析自2010年6月～2013年6月股骨頸骨折患者66例的臨床資料，其中治療組38例采用閉合復位空心釘三角放射狀內固定術，對照組28例采用人工髖關節置換術。 結果 66例均獲隨訪12～36個月，平均15個月。手術后治療組的療效評價明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 閉合復位空心釘三角放射狀內固定治療股骨頸骨折具有牢固的穩定支撐、松動塌陷少、骨折愈合率高等優點，并發癥少，值得臨床推廣。

股骨頸骨折；空心釘；三角放射狀；內固定；人工髖關節置換術

由于股骨頸結構的特殊性，以及生物力學方面的因素影響，導致了股骨頸非常容易受到損傷發生骨折，而且骨折后還容易出現股骨頭缺血壞死和骨折不愈，因此對臨床治療技術要求較高。對60歲以下需保留股骨頭的股骨頸骨折患者采用3枚空心釘行牽引復位內固定是最常見、最有效的治療方法[1-2]，可以有效減少對患者股骨頭血管化以及對血運的破壞，能夠有效地保證骨折端的穩定性，且該手術方法創傷小，不需要術后進行特殊處理，值得臨床推廣[3]。生物力學研究表明三角平行固定具有最佳的生物力學性能，輔助以“皮質支撐理論”固定生物力學性能更好[4-5]。本研究在以往的臨床實踐中采取上述方法治療大部分基底型與經頸型骨折取得了較好的效果，但對骨折的治療仍不滿意，因此，回顧自2010年6月～2013年6月我院收治的66例股骨頸骨折患者，治療組38例采用改進骨折空心釘內固定方法，采取三角形放射狀固定，對照組28例采用人工髖關節置換術，取得較為滿意的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

本院2010年6月～2013年6月收治股骨頸骨折患者66例，其中男40例，女26例；年齡34～59歲，平均46.7歲。受傷原因：跌倒摔傷30例，車禍傷26例，高處墜落傷10例。根據Garden分型法對所有患者進行分型，其中I型9例，II型13例，III型32例，IV型12例。將患者分為治療組和對照組進行不同的手術，治療組38例，對照組28例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前處理 在患者入院后，首先是對其進行皮牽引治療，并完善各項必要的術前檢查，做好術前準備工作，對合并有糖尿病、高血壓等疾病的患者，進行對癥治療，確保手術的安全性。

1.2.2 手術方法 治療組根據患者的具體情況，對其進行全麻或硬膜外麻醉，患者在牽引復位床上取仰臥體位，患肢伸直輕度外展位牽引及內旋復位，通過X線觀察，確定患者骨折部位成功復位后，于髖外側進行手術切口，切口長度控制在4～5cm，安置定位器，第1根導針于大轉子下方3cm，與股骨干約呈140°角，和內側皮質呈緊貼狀態，通過股骨頸壓力骨小梁及骨折線，至股骨頭軟骨下0.5cm處。再將2根導針以稍小的角度，在其上方打入，其中1根導針應當在大轉子下方0.5cm左右過張力帶骨小梁，保證這些導針能夠在股骨頸中以倒三角的形狀均勻分布開來，導針的尾端不能為平行位置關系。在骨皮質上采用空心鉆開孔，然后以測量所得的深度為依據，進行空心釘長度選擇并順著導針擰入，加壓要適度，不能讓釘尾也陷進骨皮質當中，這樣反而會導致加壓無效，為了能夠取得最佳的加壓效果，可以通過在釘尾使用墊片的方式，來控制加壓的程度，空心螺釘應當在關節面下0.5～1.0cm的地方，不能過長也不能過短，且螺釘的遠端螺紋，要從骨折線通過。X線觀察，確定手術操作成功、滿意后，使用鈦質空心釘進行三角放射狀內固定（圖1），保證螺釘頭部和股骨頭皮質下的部位相接近，隨后便可以將導針取出，并進行傷口縫合。

對照組患者進行人工髖關節置換術，患者確定手術后行常規牽引，適當地進行肌肉鍛煉，防止術后假體脫位。根據患者的具體情況選擇適合的工人假體，計劃手術，采取硬膜外麻醉，患者取患側在上的側臥體位，于髖關節后外側切口，位于大轉子后6～10cm，1/3在大轉子近端，沿切口分離皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀中肌與臀小肌。以2把Hohmann拉鉤分別位于股骨頸內外兩側，取出股骨頭并清理殘端，讓髖臼充分顯露，切除髖臼圓韌帶，磨銼髖臼軟骨，選擇合適的髖臼假體并安裝，將患肢旋轉至一定位置固定，使股骨頸斷端翹起，在其后方保護臀中肌、臀小肌，充分展示股骨頸殘端，植入合適的工人髖關節假體，常規止血、縫合。

1.2.3術后處理 術后常規應用抗生素3～5d，低分子肝素抗凝治療，并對患者的患肢進行7～14d的外展位皮牽引，根據患者個體情況，盡早引導他們進行股四頭肌收縮鍛煉。為了避免患者長時間的平臥，在手術3d后，便可以讓患者保持半臥體位，但不能側臥、不能盤腿，半臥角度不能超過90°。治療組手術后4周，可以引導患者下床扶雙拐進行活動，可適當負重，但必須要對患者做好安全陪護管理。定期對患者進行X線檢查，觀察患者的術后康復情況，記錄骨折愈合進度，直到患者完全康復后，才能讓其進行正常的負重行走。對照組術后3 ～ 7d可扶患者坐于床沿，10d可在床邊站立，待14d傷口拆線后可扶拐或借助步行器下地活動，整個訓練期間護士需在旁邊指導和保護。

2　結果

術后對患者進行復查，檢查骨折復位、愈合情況和查看是否有股骨頭壞死。隨訪12～36個月，平均15個月。末次隨訪時療效按髖關節功能Harris評分評定，治療組中優22例，良10例，可5例，差1例，優良率為84.2%；對照組中優14例，良5例，可7例，差2例，優良率67.9%，兩組患者術后療效比較，差異有統計學意義（x2=4.56，P＜0.05）。

圖1　股骨頸骨折空心釘三角放射狀內固定手術前后X線片

3　討論

股骨頸骨折是臨床多發疾病，約占全身骨折的3.58%[6]。如果人體發生了股骨頸骨折，就可能會進一步引起股骨頸升支受到損傷，在這樣的情況下進行骨折手術后，就非常可能引起股骨頭缺血壞死和骨折不愈，從相關的臨床數據統計來看，發生這種情況的概率約為11.00%～84.00%。在當前，有了先進的技術與設備作為支持，手術操作的有效性與安全性得到了有力的保障，所以臨床一般都選擇手術治療。閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折，復位成功率高，對周圍損傷小，股骨頭血運破壞少，固定可靠[7]。本研究基本上都為錯位型骨折，在治療中我們首先在C臂機輔助下，對骨折進行了準確的復位，并采用牽引床對患者的骨折端進行了穩定控制，這對骨折的愈合有很大的幫助，能夠降低發生股骨頭壞死的可能性。

手術治療股骨頸骨折，復位是成功的第一步，基底型或經頸型骨折解剖對位即可達到復位要求，牽引復位有困難時可部分切開，部分因粉碎而缺損的骨折可取帶血管蒂的肌骨瓣移植等方法治療，具體的手術方式有多種[8-9]。但骨折往往向背側壓縮，不做復位可能會因局部骨壓縮后骨密度增高而不利于血供恢復，完全復位又可能造成缺損過大，也不利于血供恢復，因此根據情況適當復位是非常重要的。因為股骨頸松質骨面積有限，固定的原則應該是不要過分影響血供，要做到這一點，空心釘內固定構型的選擇不能僅靠生物力學特性來決定，還要能滿足局部的解剖需要。骨折理想的復位固定有以下幾點可供參考：（1）大部分骨折頭部向背側壓縮移位，適當復位即可；如非壓縮則需解剖復位；（2）改三角平行為三角放射狀固定以減少螺釘松動滑出的可能；（3）輔以“皮質支撐理論”來增強生物力學性能；（4）背側壓縮移位時3枚空心釘以背側支撐、腹側加壓為原則。在股骨頸骨折的治療中應用空心釘，具有非常明顯的優勢，首先是手術的切口小，一般為3cm左右，最長不超過5cm，出血量也能夠得到有效的控制，其次是患者手術后的康復迅速，術后護理開展起來方便，可使患者盡早進行術后康復鍛煉。但在手術操作過程當中，有以下幾點需要尤為注意：（1）復位要精準；（2）空心釘的位置要合理精確；（3）空心釘螺紋部不能超過骨折端，避免導致加壓無效。

股骨頸骨折能否愈合，血液循環的建立和恢復供應是其根本，一切明顯影響血供的方法都應避免，內固定構型對解剖的匹配、對血供的保護非常重要。3枚加壓空心釘呈三角形立體植入股骨頭頸，位于股骨頭頸稍上方2枚螺釘呈前后排列，位于股骨頭頸下方1枚緊貼股骨距。3枚空心釘呈平行、三角排列，應分別進入到關節軟骨下5mm左右，收緊各螺釘，骨折端受壓均勻，使骨折斷端上下及前后獲得均衡加壓作用；獲得強大的加壓力和良好的穩定性，同時有較高的抗剪抗彎抗旋轉力促使骨折愈合。當術后骨折端吸收而產生間隙時，釘的無螺紋部分可向外滑動，使間隙消失，繼續保持骨折端的緊密接觸。三角放射狀固定法是對三角構型的發揮，既減少了對股骨頸血供的干擾和螺釘因平行容易滑出的可能，又起到了對股骨頭壓縮部位的支撐，從結果來看值得推廣（但只適合于大部分骨折）。由于現在醫療技術的進步，股骨頸骨折內固定術后下地負重時間越來越早，股骨頸骨折不同于基底型與經頸型骨折，固定后頭部的力矩較短，對負重的支撐力較其他兩種類型骨折弱，因此本研究認為應慎重選擇負重時間，根據具體情況適當延遲也是可取的。鄭明等[10-11]報道了內固定術后早期限量負重的觀察結果，骨折不愈合率及壞死率相近。

股骨頸骨折空心釘內固定手術是否成功，一方面取決于手術方案與實施是否成功，另一方面也取決于術后的治療與護理[12]。功能鍛煉是否正確、下地時間是否合適、是否堅持口服活血化瘀藥物、隨訪時與患者的交流是否有效、平時飲食是否科學等非常重要。本研究認為應注意以下幾點：（1）根據情況可適當延遲下地負重時間；（2）有條件的患者下地前可先行MRI檢查以觀察股骨頭血供恢復情況；（3）術后12個月內應制定嚴格的活血化瘀治療方案，12個月后根據情況而定；（4）術后24～36個月仍應密切觀察已存活的患者；（5）如已治療成功，在術后36個月以后仍需避免超過正常的運動量和勞動強度，避免過度負重；（6）患者應避免高脂肪的食物和含酒精的飲料。

人工髖關節置換術從根本上避免了骨折不愈合及股骨頭壞死，術后疼痛減輕，關節功能恢復良好，但是存在術后并發癥，以深靜脈血栓居多。該手術對治療股骨頸骨折有移位III型和股骨頸完全移位的IV型骨折患者效果較好。在股骨頸骨折的治療中采用閉合復位空心螺釘內固定技術，可以明顯提高治療質量，有效預防股骨頭壞死，可促進患者盡早康復，降低并發癥發生率，具有良好的臨床推廣應用價值，但在手術操作中，必須對手術細節加以注意[13]。

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Radial internal fixation of trianglar hollow nail in treatment of neck fracture

CHEN Xiangru YANG Jun
Department of Orthopedic,Workers Hospital of Yibin City,Yibin 644000,China

Objective To investigate the efficacy of a triangular hollow nail radial fixed applications in the treatment of femoral neck fractures. Methods A retrospective analysis of clinical datas of 66 patients with femoral neck fracture since June 2010 to June 2013,were allocated into two groups,the treatment group with 38 cases

closed reduction and cannulated screw fixation of radial triangle,the control group with 28 patients

artificial hip arthroplasty. Results 66 cases were followed up for 12 to 36 months,with an average of 15 months.Curative effect in the treatment group postoperative was better than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion Closed reduction cannulated screws triangular radial fixation of femoral neck fractures has strong support stable,less loose collapse,fracture healing rate,etc.,fewer complications,is worthy of promotion.

Femoral neck fracture;Hollow nails;Triangular radial;Internal fixation;Hip arthroplasty

R687.3

B

2095-0616（2015）12-105-04

（2015-02-02）