攜循證之手，中醫(yī)藥邁向世界征途——2015首屆兩岸四地中醫(yī)藥循證高峰論壇現(xiàn)場報道（上）

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 曲莉莉 劉珊珊 薛姣姣

攜循證之手，中醫(yī)藥邁向世界征途——2015首屆兩岸四地中醫(yī)藥循證高峰論壇現(xiàn)場報道（上）

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 曲莉莉 劉珊珊 薛姣姣

□鐘南山院士（左七） 、趙同彬會長（左五） 、本刊社長詹洪春（左二）等領導專家在大會現(xiàn)場

2015年6月6日，正值初夏時節(jié)，一陣“主動求變，以循證接軌國際”的清新之風吹進了我國中醫(yī)藥業(yè)界。

由海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會主辦的“2015首屆兩岸四地中醫(yī)藥循證高峰論壇”在北京國際會議中心隆重召開。據(jù)論壇執(zhí)行主席、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會趙同彬會長介紹，本次論壇的主題是“中醫(yī)藥循證走向世界”。本屆論壇主席為呼吸疾病國家重點實驗室主任、中國工程院鐘南山院士。國醫(yī)大師、中日友好醫(yī)院晁恩祥教授，中國工程院吳以嶺院士，中國循證醫(yī)學中心主任李幼平教授，臺灣中國醫(yī)藥大學循證醫(yī)學學會理事長林昭庚教授，香港中文大學醫(yī)學院流行病學唐金陵教授，澳門科技大學姜志宏教授等專家學者在這次盛會上做了精彩的演講。

趙同彬還介紹，本次論壇設立了5個分論壇：基礎理論、臨床腦病、呼吸病、骨科疾病和兒科疾病，千余名醫(yī)藥衛(wèi)生工作者參加了會議，與會的中西醫(yī)比例大致是7∶3，各位專家學者在這個論壇上進行共同討論，各位院士參與了會議的互動討論，這將有利于推進中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化進程。他希望論壇能促進兩岸四地的醫(yī)學交流，進一步加深兩岸四地中醫(yī)藥學者之間的情誼，促進兩岸四地人民的健康福祉。

聚焦之一：中醫(yī)藥“走國際”

必用“循證”格式，or借鑒循證思維？

山東大學齊魯醫(yī)院張運院士曾回顧了國際心腦血管疾病的RCT研究，最初將近2000篇論文進入了他的研究視野，后來他設定了嚴格標準，只剩下6個研究可資研究。業(yè)界人士指出，迄今為止，中醫(yī)藥解決心腦血管疾病的循證醫(yī)學研究狀況并不很樂觀。

那么，中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究成果不夠多，究竟是因為有的研究開展得不夠嚴謹，還是循證醫(yī)學模式套用到中醫(yī)藥頭上不大合適？中醫(yī)和西醫(yī)是否只能以現(xiàn)在西醫(yī)嚴格遵循的循證醫(yī)學的硬格式來合軌，還是只要遵循循證醫(yī)學“力求客觀，排除偏倚，明晰和評定療效”作為中醫(yī)藥常規(guī)原則，接受這種特殊的中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究模式？

跨越方法學差異，方獲國際公認

國家心血管病中心專家委員會副主任委員、中國工程院吳以嶺院士——

吳以嶺院士解析了目前中醫(yī)藥循證研究的態(tài)勢。他指出，中醫(yī)和西醫(yī)具有一定的共同點：目標都是想治好患者，都講究臨床證據(jù)，但這兩種不同的醫(yī)學體系溝通起來還是有一定難度的。2000年以來，中醫(yī)認識和治療疾病均追求“辨證論治”的基本原則，張仲景也一直在尋找證據(jù)，但是他尋找的是個體化辨證治療的證據(jù)。我們現(xiàn)在講的循證醫(yī)學的科學證據(jù)，是指按照國際化標準的隨機雙盲對照的循證醫(yī)學證據(jù)，所以中醫(yī)臨床證據(jù)研究和循證醫(yī)學研究，還有個方法學的差異，需要有一個相互溝通的過程。

他解釋說，“中醫(yī)臨床2000多篇論文當中，符合循證醫(yī)學國際標準的只選了6個，這與兩個醫(yī)學體系的差距有關?！爆F(xiàn)在循證醫(yī)學得到了國際公認，不管是中醫(yī)中藥還是西醫(yī)西藥，大凡嚴格按照循證醫(yī)學方法做出來的研究結(jié)果，都能得到世界醫(yī)學界的公認。為了讓中醫(yī)藥走向國際化，我們參照國際標準的循證醫(yī)學研究方法得出臨床的證據(jù)，才能得到國際同行的公認。張運院士近期做的心血管臨床試驗研究綜述，在國際影響因子很高的SCI上發(fā)表了論文，其中也列舉了一些中醫(yī)藥循證醫(yī)學的證據(jù)，在國際醫(yī)學界得到了關注和認可。我們今后可以加強借鑒循證醫(yī)學的研究方法，真正讓國際醫(yī)學界認識和接受中醫(yī)藥的臨床療效和方法。

中醫(yī)藥循證起點要高，“最好組合”施重拳

香港中文大學醫(yī)學院流行病學部主任唐金陵教授——

用循證醫(yī)學隨機對照雙盲實驗的標準去評估傳統(tǒng)的中醫(yī)藥，確實已經(jīng)爭論多年，這也是我們這些年困惑和矛盾的地方。然而，從科學研究方法和研究設計上來講，循證醫(yī)學更像是一個工具，目前來看它可能是對偏倚控制最有效、最敏感的的一種方法，但是循證醫(yī)學在設計上最適合檢驗單一藥品的療效，其使用效果是最好的，但是中醫(yī)剛巧不是這樣，或不完全是這樣。中醫(yī)是變化的，在作為中成藥的時候是這樣，但在辨證施治時就不是這樣。在中醫(yī)用藥變化之時，效果評估的可靠性就會出問題。

其實西醫(yī)亦存在同樣的問題，比如外科手術(shù)評估，并不是單一因素而是由很多因素決定其效果。因此評估要看具體情況，當我們要證明中成藥、單味藥，或單個化合物的藥品療效，采用隨機對照實驗可能是比較好的方法。那么，評估辨證施治時應該用可靠性較低的觀察性方法，還是最高可信度的隨機對照試驗的方法？

對此唐金陵教授認為，應該用最好的組合（比如最好的醫(yī)生，最適合的患者）按照辨證施治的方法治療。如果某種治療采用最可靠、嚴謹?shù)碾S機對照實驗都證明有效的話，在此基礎上進一步研究開發(fā)，可能更有說服力。建議不要一開始就用可靠性較低的方法，因為這會讓研究者處于兩難境地：當藥品治療無效時，我們會想到是醫(yī)生自身問題還是配藥問題所導致？而當藥品治療有效時，對中醫(yī)持懷疑態(tài)度的人又會想，是不是實驗研究質(zhì)量有問題？面對這些質(zhì)疑，研究者往往很難作出肯定的回答。

對于簡單的藥，我們應堅持采用隨機對照實驗來驗證其療效；對于復合治療方法，至少在最初時期應采用最好的組合來嘗試它是否有效，在此基礎上再去探索。這不是香港的經(jīng)驗，也不是香港獨有的問題。

“循證”是方法學，中醫(yī)藥完全可用之進軍國際！

四川大學華西藥業(yè)循證醫(yī)學研究中心主任李幼平教授——

所有的醫(yī)療服務都是為了治病。不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，所有藥品治療的驗收標準是什么？無外乎4點要求——是否安全、有效？適用于什么樣的人群和病種？價格能否承受？

而采用什么方法、手段來治療則是可以探討的?，F(xiàn)在世界上存在西醫(yī)和各國的傳統(tǒng)醫(yī)學（National Medicine），我國幅員遼闊、歷史悠久，全球都很關注中醫(yī)藥的療效。因為疾病譜的改變，西醫(yī)在治療過程中不斷出現(xiàn)復雜的、多因性或病因不明的疾病，比如說原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腫瘤，由于發(fā)病機制尚不明晰，大家都在探索。原來的方法解決不了臨床中存在的問題，所以要尋找新的方法，循證醫(yī)學就是這樣應運而生的。它不是僅關注個體患者的經(jīng)驗，而是關注一群患者的經(jīng)驗。從流行病學的疾病負擔和規(guī)律，到臨床流行病學群體治療規(guī)律研究，再結(jié)合個體的病例，這是中西醫(yī)都走過的路，只是表述的方法不一樣。

循證醫(yī)學是借鑒了流行病學、臨床流行病學發(fā)展而來。作為一個解決復雜問題、綜合干預問題的方法學體系，循證醫(yī)學是成功的；但它只是一個方法學，可以用于所有海量信息綜合干預復雜問題。循證醫(yī)學是23年前西醫(yī)從國外引進的，但并不是西醫(yī)獨有的產(chǎn)品，我們中醫(yī)藥照樣可以用得很好，只是我們不可以套用。我是做基礎研究的，陰差陽錯地涉足這個領域已有20余年。我認為，循證醫(yī)學沒有哪個方法是我們不能借鑒和學習的，在學習過程中發(fā)展循證中醫(yī)藥的方法學，這就是我們所取得的進步。

西醫(yī)對多因性疾病的復雜干預積累的那些經(jīng)驗，也許不能恰好符合中醫(yī)藥的情況，但也應該批判地學習，借鑒好的方法比自己創(chuàng)造總要輕松一點。很重要的一點就是，在這個過程中，就RCT的有效性而言，對大概率事件是最好的。方法學其實是很多的，有效性常常用RCT對照實驗，但安全性的實驗尤其是罕見的嚴重事件不可以用RCT，而是用病例報告或病例對照的研究設計。一般來說，大概率的事件用RCT設計，但小概率的嚴重事件可以收集整理找出規(guī)律，真實事件、病例觀察、不良反應報告都是非常有價值的。我認為，到目前為止，循證醫(yī)學仍是最好的一個方法學，它可以很快延伸到現(xiàn)在各種組學和大數(shù)據(jù)深度的挖掘和整合。

呼吸疾病國家重點實驗室主任、中國工程院鐘南山院士——

簡要地講，機制知道不知道不要緊。我認同李幼平教授所講的，不管中醫(yī)西醫(yī)，最要害的關鍵，第一是證明它有效，第二是證明它安全，第三是證明它可重復。只要符合這三條就可以了?，F(xiàn)在中醫(yī)的很多機制搞不清楚，但是國際醫(yī)學界最后看的是有沒有效果，是否很安全，以及能否重復它？其他小的差異不是最主要的問題。

聚焦之二：中藥安全性，循證醫(yī)學能否起效？

中藥肝毒問題讓人對中醫(yī)藥產(chǎn)生了質(zhì)疑，我國中醫(yī)藥能否從西醫(yī)治療中得到一些啟示？

呼吸疾病國家重點實驗室主任、中國工程院鐘南山院士——

原來很多治療都是從經(jīng)驗醫(yī)學而來，經(jīng)驗醫(yī)學不能代表循證醫(yī)學。中醫(yī)藥循證醫(yī)學的過程，除了看有沒有效果，還要看它是否安全。關于安全性，確實有不少報道說用了某種中藥合劑產(chǎn)生肝臟毒性問題，說明中醫(yī)藥循證醫(yī)學的臨床觀察不夠，這是一個主要的原因。第二個主要的原因，國外很多同道認為，中藥國際化最難的不是有效沒效，而是質(zhì)量問題。很多中藥這一批和下一批不一樣，有一些中藥含有大量的鉛，這不是中藥本身造成的。這兩方面都是值得注意的。

中國中醫(yī)內(nèi)科肺系病專業(yè)委員會主任委員、國醫(yī)大師晁恩祥——

中醫(yī)藥年頭長，內(nèi)容復雜，確實存在一些問題，比如說中藥的質(zhì)量包括種植、采集到保存、運輸、選料，再到飲片或中成藥，這個過程比較復雜，各個環(huán)節(jié)需要認真對待。今年4月，12個部委剛剛下發(fā)的一個文件，就是關于加強包括收購等環(huán)節(jié)在內(nèi)的中藥質(zhì)量的監(jiān)管工作的，相信今后中藥質(zhì)量會有所提高。另外，中藥的作用過去是經(jīng)過醫(yī)生們的試驗，甚至親自嘗試總結(jié)的，應該說經(jīng)過了一定的臨床過程驗證，而且人們對中藥的認識還在不斷提高，尤其非常重視安全性和有效性，已經(jīng)淘汰禁用了一些毒性較大的中藥，如富含損害人體腎臟的馬兜鈴酸的關木通。

臺灣中國醫(yī)藥大學專任教授、中醫(yī)師公會全國聯(lián)合會名譽理事長林昭庚——

循證醫(yī)學是1972年英國實驗室首先提出來的概念，到1992年加拿大和東南亞正式提出定義。在針灸研究里，我拿到臺灣政府很多的經(jīng)費，做了很多的研究。我們發(fā)現(xiàn)，SCI/Science雜志，從循證醫(yī)學角度，目前公認針灸是治療痛癥比較有效的。我曾經(jīng)在國際最前沿的《疼痛》（Pain）雜志發(fā)表過一篇文章，內(nèi)容是用針灸治療疼痛。從循證醫(yī)學角度看針灸，它的主要功能是阻痛?；仡櫵惺澜绺鲊窗Y的治療，大陸是韓濟生院士在從事基礎研究。從臨床研究來看，目前認為針灸最有效的就是治療腰背痛。從我個人臨床經(jīng)驗來看，也認為針灸治療腰背痛是最有效的。從針灸的角度去看循證醫(yī)學，我們回顧文獻發(fā)現(xiàn)針灸除了阻痛之外，對腸胃機能障礙如惡心嘔吐有效，對精神科領域失眠、焦慮、抑郁不安等也有效。古代的針灸書籍寫了那么多病，真正符合循證醫(yī)學角度的到底有多少種??？那就變得很少，是否完全能從循證醫(yī)學角度探討針灸和中醫(yī)領域，還有待探討。是不是從一個嚴謹?shù)慕嵌葋砜?，如果它沒有效而因此否定中醫(yī)針灸？這也有待商榷。

作為中醫(yī)兼西醫(yī)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我認為，如果用這樣的角度看，針灸只對止痛、氣喘等呼吸道疾病、焦慮抑郁等神經(jīng)官能癥有效，其他疾病都無效，那這樣是對還是不對？很值得探討。西方醫(yī)學界目前只認可針灸對阻痛有效，哈佛大學醫(yī)學系針灸選修教材的主定位是針灸阻痛治療，如果從這個角度看針灸，那針灸就剩下這么一點兒作用，這也是一個問題?！?/p>