骨轉移癌個體化治療以規范化綜合治療為前提

姚陽

上海交通大學附屬第六人民醫院腫瘤內科，上海 200233

導讀

骨轉移癌個體化治療以規范化綜合治療為前提

姚陽

上海交通大學附屬第六人民醫院腫瘤內科，上海 200233

姚陽，主任醫師、教授，博士研究生導師，上海交通大學附屬第六人民醫院腫瘤內科主任，腫瘤實驗室、腫瘤教研室主任。主要從事骨及軟組織腫瘤、復雜腫瘤骨轉移診斷和綜合治療方面的研究。主要學術任職：中華醫學會腫瘤分會委員、中國抗癌協會肉瘤專業委員會常委、中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會常委、中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會（CSCO）執行理事、國家衛生計生委抗腫瘤合理用藥組專家、上海腫瘤學會副主任委員、上海抗癌協會常務理事、上海癌癥康復與姑息治療專業委員會副主任委員、上海肉瘤專業委員會副主任委員、上海傳統醫學專業委員會副主任委員、上海乳腺癌專業委員會常委等；《癌癥進展》《腫瘤》《臨床腫瘤學雜志》等雜志編委。多年來，以第一作者和通信作者身份發表學術論文百余篇，其中SCI收錄四十余篇。主持2項國家自然基金項目的研究。SF-86細胞獲國家發明專利。

近年來，隨著對腫瘤疾病認識的不斷深入，晚期腫瘤患者這個龐大的群體也越來越受到人們的關注，其中約一半的患者存在骨轉移。雖然多數骨轉移患者的治愈希望已非常渺茫，但是不同治療方法為患者帶來生活質量和生存期方面的差異卻有天壤之別。

近幾年，通過積極開展惡性腫瘤骨轉移繼續教育活動，以及《惡性腫瘤骨轉移的診斷與治療》專家共識的發行，大多數國內腫瘤界同行已經熟知骨轉移所致骨相關事件（skeletal related events，SRE）的內涵及其危害，并在工作中予以足夠的重視，同時采取了積極的防治措施，但骨轉移治療的合理性及療效仍有待進一步提高。在分析親歷的一些療效不盡如意的臨床病例資料后，有以下幾點體會與國內同行交流、共勉。

1 骨活檢是骨轉移診斷的金標準

目前，仍有不少的醫生僅根據ECT和臨床病史資料，甚至動用PET-CT來診斷骨轉移，忽視CT或MRI在骨轉移診斷中的作用而造成誤診，不重視作為骨轉移診斷金標準的骨穿刺活檢。殊不知，骨轉移灶的臨床病理特征和分子生物學行為可能與原發腫瘤完全不同，骨活檢不僅可以用于明確骨轉移的診斷，更重要的是可以提供轉移病灶的病理分型、激素受體或靶向基因的表達等信息，用于指導臨床治療，從而避免盲目治療和過度治療。

2 獲益最大化是治療的根本目的

骨轉移的治療目的是預防和治療SRE，在提高生活質量的前提下延長患者的生存期。因此，不同的患者需要接受個體化的、合理的治療計劃。骨轉移患者的首診科室往往根據自己熟悉的技術首先實施治療，未制定可逐步實施的、長期且合理的治療計劃，這種局限性有時無法做到患者獲益的最大化。這常常導致腫瘤進展或并發癥的發生，嚴重影響患者的生活質量，最終導致總生存期的縮短。

3 內科治療選擇先考慮疾病類型

雙膦酸鹽類藥物是治療骨轉移的基本藥物，其進入中國治療腫瘤骨轉移至今已近20年。第三代雙膦酸鹽唑來膦酸在防治SRE方面的療效明顯優于前兩代且不良反應也明顯降低，不排除其有一定的抗腫瘤作用和延長患者生存期方面的作用。雖然細胞毒性藥物治療對化療敏感的腫瘤骨轉移可能使患者獲益，但是化療時機的把握和化療療效的預測均需慎重，切記盲目化療有害無益。

內分泌治療用于激素敏感型腫瘤患者，靶向治療用于有分子治療靶點的患者，療效均優于化療，與唑來膦酸聯合可以使骨轉移患者明顯受益，應優先于化療。

4 局部治療手段不可或缺

局部治療是骨轉移患者不可或缺的治療手段，與內科治療相結合可以預防和治療嚴重的SRE。近年來骨轉移局部治療手段更新得很快，DSA引導下的椎體成形術（骨水泥）治療頑固性疼痛、防止病理性骨折和脊髓壓迫等均取得了令人滿意的療效，同時避免了較大的手術創傷。立體定向放射技術（SBRT）的發展給脊柱轉移患者提供了保守治療的機會，其療效較常規放療技術有了較大幅度的提高，對部分病例的療效堪與手術媲美。

骨骼是人體重要的器官之一，共有206塊，每塊均承擔不同的功能。骨轉移患者的原發病灶、轉移部位及破壞程度均有不同。值得一提的是，嚴重SRE（如病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）的預防比治療更加重要。因此，臨床醫生需要在規范化綜合治療的前提下實施高度個體化治療。隨著科學技術的發展，骨轉移治療的手段也日新月異。地諾單抗（denosumab）、223Ra即將進入中國，質子、重粒子放療技術日臻成熟，我們相信它們一定會為骨轉移患者進一步提升療效。