205例藥品不良反應報告分析

翟愛華 張 白 王 琦

濟南市第五人民醫院藥劑科，山東 濟南 250022

藥品具有雙重性，既可“治”病也可“致”病，既有治療作用也有不良反應。藥品不良反應（ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應[1]。為了解濟南市第五人民醫院（以下簡稱“我院”）ADR發生的特點和規律，探討ADR發生機制，預防和減少ADR的發生，保證患者用藥安全，現對我院2013年上報國家藥品不良反應監測網的ADR患者進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

通過國家藥品不良反應監測系統檢索我院2013年1～12月上報的ADR患者205例，對患者的年齡及性別、涉及藥品、給藥途徑、ADR累及器官或系統等情況采用Excel和手工篩選方式進行回顧性統計、分析。

2 結果

2.1 發生ADR的患者性別與年齡分布

205例ADR報告中，男51例（24.88%），女154例（75.12%）；年齡最小2個月，最大92歲。發生ADR患者年齡與性別分布見表1。

2.2 引起ADR的給藥途徑分布

205例ADR報告中，引起ADR的主要給藥途徑為靜脈給藥，共188例（91.71%）；其次為口服給藥11例（5.36%）。引起ADR的該藥途徑分布見表2。

表1 發生藥品不良反應患者的年齡與性別分布（例）

表2 引起藥品不良反應的給藥途徑分布

2.3 ADR涉及的藥品種類分布

引起ADR的可疑藥物按照其藥理作用進行分類，總共包含12類、65個品種，其中，抗感染藥物包括13個品種，居首位（20.00%）；抗感染藥物同時居ADR上報例數首位，共計80例（39.02%）。各類藥物品種數及ADR上報例數統計見表3。

表3 藥品不良反應涉及藥物品種數及上報例數

2.4 ADR涉及藥品分布

ADR發生例數以大環內酯類藥物阿奇霉素最多，涉及藥品排序前10位分布情況見表4。

2.5 ADR累及器官或系統及其臨床表現

我院上報的205例ADR中，所累及系統共10類，以皮膚及附件損害最多見，共57例，占27.81%。見表5。

2.6 ADR類別分布

205例ADR中，按照嚴重程度分為一般和嚴重兩類，其中“已知一般”的類型最多，共162例，占79.02%。見表6。

表4 藥品不良反應涉及藥品排序情況

表5 藥品不良反應累及器官或系統及其臨床表現

表6 藥品不良反應類別分布

2.7 ADR上報人群的職業分布

205例ADR中，上報人群的職業共有三類，其中主要是醫師，占86.83%。見表7。

表7 藥品不良反應上報人群的職業分布

3 討論

3.1 ADR與患者年齡、性別的關系

在我院上報的205例ADR病例中，女性154例（75.12%），明顯高于男性患者，與有關報道相一致[2-3]。ADR與性別的相關性迄今為止沒有明確的解釋。女性一般體重較男性輕，肌肉較男性少，用藥量相同時作用強度可能與男性有差異，這可能是產生差異的基礎。ADR在任何年齡段都可發生，但發生的比率、嚴重程度并不相同，從結果表1可以看出60歲及以上老年人發生ADR的比例最高，共88例，占42.93%。分析原因為：①藥動學：老年人代謝功能降低，肝、腎和腸胃等器官和（或）系統功能衰退，藥物容易在體內蓄積而發生ADR[4]；老年人肌肉萎縮，全身含水量減少，脂肪組織中藥物濃度升高[5]；老年人血漿蛋白含量降低，結合藥物減少，游離型藥物在血漿和組織中濃度增加使不良反應發生率增加[6]。②藥效學改變：衰老導致許多系統對某些藥物的敏感性增加，引起不良反應的增加，尤以神經系統為最。③聯合用藥：老年人常同時罹患多種疾病，接受多種藥物治療。據報道，50%以上的老年患者同時服用4～6種藥物，現已確認老年人ADR的發生率與用藥品種呈正相關[7]。④老年人記憶力差，用藥依從性差。以上提示對于老年人用藥應謹慎，在盡量減少用藥品種的基礎上做到合理的聯合用藥，并注意調整劑量，同時對老年患者應做好用藥監護。

3.2 ADR與給藥途徑的關系

由結果表2可見，在205例ADR患者中，由靜脈滴注所致ADR最多，為188例，占91.71%。由此可知靜脈滴注是引起ADR的最主要途徑，這與以往報道相符[8]。出現這種情況的原因為：①我院ADR報告多來源于住院患者，靜脈給藥是目前我國臨床最廣泛的給藥途徑，80%以上的住院患者接受輸液治療。②靜脈給藥藥物直接進入血液，沒有吸收過程，作用迅速強烈，血藥濃度較高，對機體刺激較大，而且藥物的滲透壓、pH、微粒、內毒素等都很容易引發不良反應[9]。③溶媒選擇不當可引起ADR。溶媒選擇的合理性對藥物的穩定性具有十分重要的作用，溶媒種類很多，各自具備不同的特點。《中國藥典》規定葡萄糖注射液的 pH為3.2～5.5，0.9%氯化鈉注射液的 pH為 4.5～7.0。pH對藥物穩定性影響極大，pH改變可影響溶解度、穩定性及藥效。有報道指出，pH相差一個單位，[H＋]相差10倍[10]。因此，應根據藥物的理化性質來選擇合適的溶媒以避免沉淀、變質和不溶性微粒的產生。需要注意的是，有些藥物的包裝中配有專用溶劑，對于這些藥物中配備的專用溶劑不可隨便丟棄，或擅自用其他溶劑替代；有些注射用無菌粉末說明書規定的初始溶媒與輸液用的溶媒并不一致。④溶媒用量的多少可影響藥物的濃度引起ADR。溶媒量過大會使藥物濃度降低，降低藥效，同時輸注時間延長，不穩定因素增加，不良反應發生概率增大；溶媒量過小，藥物不能全部溶解而產生渾濁或生成沉淀，藥物濃度過大產生局部刺激引起不良反應。⑤靜脈滴速過快是誘發注射劑ADR的因素之一[11]。滴注速度過快可使循環血量急劇增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發生，可成為致命的嚴重反應。輸注速度過快，還可導致藥物的血藥濃度升高過快，超出安全范圍產生毒性作用，特別是一些治療指數窄、毒性作用大的藥物及中藥注射劑[12]。因此，在用藥時應遵循能口服不肌注、能肌注不輸液的原則，根據患者病情的嚴重程度，患者的年齡、體質以及藥物的藥代藥動學特點選擇合理的給藥途徑。

3.3 涉及藥品種類

由結果表3可見，在205例ADR患者中，共涉及藥物65種，其中以抗感染藥物上報例數最多，共80例，占39.02%，與其他文獻報道[13-14]基本一致，說明抗菌藥物ADR發生率居于所有藥物的首位[15]。ADR發生率與藥物使用頻率密切相關，而抗感染藥物是臨床應用最廣泛的一類藥物，幾乎涉及臨床所有科室，并且無指征用藥、選用藥物級別過高、用藥療程過長、聯合用藥過多等不合理用藥現象較為嚴重，這也導致了不良反應發生的增多。

由結果表4可見，引起ADR的抗感染藥物中大環內酯類藥物阿奇霉素最多，共42例，占20.49%。符穎等[16]研究也證明大環內酯類藥物易引起不良反應。阿奇霉素是一種新型的半合成大環內酯類抗菌藥物，口服后吸收迅速、生物利用度高、體內分布廣泛、細胞內游離濃度高、血消除半衰期長（35～48 h），具有抗菌、破胞和免疫調節的作用，可用于多種感染。阿奇霉素不需做皮試，故在臨床使用較廣。針對阿奇霉素在臨床中的廣泛濫用現象，在紐約召開的第20屆美國急診醫學會（AAEM）年會上，不止一位專家呼吁停止將大環內酯類的阿奇霉素用于各種常見感染的治療。國外研究顯示，與阿莫西林相比，阿奇霉素用藥5 d內，患者死亡和心律失常風險明顯增加[17]。我院上報阿奇霉素引起的不良反應多表現為胃腸道反應、靜脈刺激等，沒有嚴重不良反應發生。有研究認為，阿奇霉素靜脈給藥更易引起嚴重不良反應，而口服給藥不良反應發生率較低[18]。提示在制訂給藥方案時應嚴格按照阿奇霉素的抗菌譜及適應證用藥，盡可能采用口服給藥，靜脈給藥時控制藥液的終濃度和滴注速度，一般終濃度不超過2.0 mg/mL；當濃度為1.0 mg/mL時，滴注時間為3 h，當濃度為2.0 mg/mL時，滴注時間為1 h。對于首次靜脈給藥的患者，在開始輸注時應緩慢滴注并注意密切觀察，如無異常可改為正常滴速。

3.4 ADR累及器官及臨床表現

由結果表5可見，205例ADR累及器官或系統以皮膚及附件損害最多，共57例，占27.81%，主要表現為變態反應所致的皮疹、瘙癢、蕁麻疹等；其次是消化系統癥狀，共45例，占21.95%，主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛，這與有關文獻報道相一致[19-23]。究其原因可能是皮膚性狀改變較直觀，易于觀察；消化系統反應患者較易感覺，不需相關檢驗即可判斷。ADR所累及的皮膚及附件損害和消化系統反應癥狀均比較輕，一般不需特殊處理停藥后可自行緩解。

3.5 ADR的上報人群職業

在我國，醫療機構既是ADR發生的主要場所，也是ADR報告的最主要來源，自愿呈報是我國目前采取的主要監測方法。由結果表7可見，205例ADR病例中由醫師上報的最多，占86.83%，由護士上報的最少，僅占0.49%。事實上，護士執行醫囑、落實各項治療計劃，是藥物治療的主要實施者，更易發現ADR。因此，在護理人員中開展ADR培訓十分必要。護理人員應了解所使用藥品的作用與不良反應，判斷所用藥與患者的病情是否相符并經常深入病房，觀察了解患者的生命體征、皮膚及黏膜等變化，注意偶發反應，一旦發現應及時向醫師報告，必要時采取停用和其他緊急處理措施，認真填寫《藥品不良反應/事件》報告表，減少漏報現象的發生。

綜上所述，ADR的發生在患者的年齡、藥品種類、給藥方式和累及器官及臨床表現方面具有一定的規律性，醫師在用藥前應當詳細詢問患者既往用藥史、過敏史，嚴格按照藥品的適應證選用藥物，注意用法用量，盡量減少聯合用藥和靜脈給藥；護士在給藥過程中應注意觀察患者情況，控制靜脈給藥速度，一旦發生不良反應及時報告醫師，及時處置；臨床藥師應做好用藥監護，特別關注老人、小兒及肝腎功能不全的特殊患者，同時應做好ADR監測的宣傳和培訓。總之，ADR監測工作開展情況是衡量醫療機構醫療質量、管理水平和人員素質狀況的重要標準之一[24]，醫護人員應重視ADR監測和報告工作，提高合理用藥水平，盡量減少ADR的發生。

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