老年病科醫生應承載更多的社會責任——訪北京大學第一醫院老年內科主任劉梅林教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2015年10月29日至11月1日，第26屆長城國際心臟病學會議、亞太心臟大會、國際心血管病預防與康復會議（以下統稱“長城會”）在北京國家會議中心隆重舉行。在這次學術盛會上，本刊記者再次見到了北京大學第一醫院老年內科主任劉梅林教授。依舊溫馨的笑容，依舊干練的舉止，依舊忙碌的身影……

在這場為期4天的盛會上，劉梅林教授旋風般地主持和出席了多場會議，做了多場學術報告，并忙里抽閑，接受了本刊記者的采訪……

釋惑：解讀中國專家共識

在采訪中，劉梅林教授重點解讀了前不久發布的、由她執筆撰寫的2015年 《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》和《絕經后女性血脂異常管理的專家共識》。

談到2015年 《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》時，劉梅林教授介紹說，該“共識”指出，我國人群血脂水平隨年齡增長而升高。與西方人群不同，我國老年人的血脂水平以輕中度升高為主。為此，我國老年人的降脂治療不能照搬國外的血脂治療指南。“共識”分別對老年人血脂異常的特點、他汀類藥物在老年人中應用的臨床證據、老年人血脂異常的治療及監測、老年人應用他汀類藥物的安全性等方面進行闡述，并對老年人使用他汀類藥物提出建議及注意事項。

她認為，該“共識”有以下四大要點需要注意——

劉梅林教授在主持學術會議

一是“共識”指出，血脂異常老年人應用他汀治療明確獲益。該“共識”匯集了多項老年人心腦血管疾病一級和二級預防的臨床研究或薈萃分析，臨床證據表明血脂異常老年人應用他汀降低心腦血管事件及死亡率。

二是老年人應用他汀治療安全性良好。大量臨床研究證實，老年人應用常規劑量他汀安全性良好。老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用、圍手術期患者容易發生他汀類藥物相關的肌病。大劑量他汀增加肝酶、肌酶異常及其他不良事件發生的風險。他汀對腎功能無不良影響，使慢性腎臟病（CKD）患者獲益，老年人使用他汀類藥物應同時認真評估腎功能（如 Cr、eGFR），關注腎功能變化，及時調整藥物劑量和種類。他汀類藥物增加新發糖尿病風險并可升高血糖，糖耐量異常者更容易發生他汀相關的糖尿病。糖尿病風險與大劑量他汀的使用及年齡相關。老年人常合并多種疾病并聯合多種藥物治療，應用他汀時需注意藥物相互作用的影響，密切監測藥物不良反應。

三是“共識”提出了老年人血脂異常治療的目標。在使用他汀類藥物治療之前，應認真評估老年人動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）危險因素，應充分權衡他汀類藥物治療的獲益和風險，根據個體特點確定他汀類藥物治療的目標、種類和劑量。

四是“共識”提出了老年人使用他汀類藥物的建議和注意事項。鼓勵所有血脂異常的老年患者進行生活方式治療，不提倡老年人過分嚴格控制飲食和過快減輕體重；同時還應根據老年人個體特點選擇調脂藥物。如無特殊原因或禁忌證，應鼓勵具有多種ASCVD危險因素的老年人使用他汀類藥物。對于不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮以下三種選擇：一是更換另一種藥代動力學特征不同的他汀類藥物，二是減少他汀類藥物劑量，三是隔日用藥。

劉梅林強調，老年ASCVD患者使用他汀類藥物應從小或中等劑量開始，以后根據他汀類藥物療效調整劑量，以減少不良反應。對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）等極高危患者可使用中等劑量他汀類藥物，盡快使血脂達標。對具有多種心血管疾病危險的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進行一級預防。老年人的生理變化導致肝腎功能減退，并經常使用多種藥物，應重視藥物間的相互作用；應盡量選擇使用在肝內或體內不同代謝途徑的藥物。年齡不應成為高于或等于80歲高齡老年人使用他汀類藥物的障礙，應根據心血管疾病的危險分層，結合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預期壽命等，充分權衡調脂治療的利弊，積極、穩妥地選擇調脂藥物。此外，使用他汀類藥物使血脂達標后，應堅持長期用藥，可根據血脂水平調整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無特殊原因不應停藥。

在解讀《絕經后女性血脂異常管理的專家共識》時，劉梅林教授介紹說，絕經后女性動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的多種危險因素增加，是ASCVD的高風險人群。為了促進我國絕經后女性的血脂異常管理，有效降低絕經后女性ASCVD的風險，借鑒國內外血脂異常管理指南，由中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會和中華醫學會心血管病分會女性心臟健康學組的相關專家共同制定此“共識”。

她進一步介紹說，該“共識”主要包括六個方面的內容——

一是絕經后女性的ASCVD流行病學。ASCVD是威脅我國女性健康的重要疾病，是導致女性死亡的首位原因。絕經后女性心血管病死亡率的增加與危險因素的不良變化趨勢密切關聯，高膽固醇血癥是ASCVD最重要的危險因素。

二是絕經后女性血脂譜特點。絕經后女性血脂異常表現為TC、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、載脂蛋白 B（ApoB）、甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）輕度降低，其血脂譜改變與雌激素水平降低相關。

三是絕經后女性ASCVD的風險評估。對于絕經后女性心血管疾病的干預需要先評價ASCVD的綜合風險，并根據ASCVD的風險分層決定干預強度。絕經后女性常存在更多潛在危險因素，如不良生活方式、體力活動減少、抑郁、肥胖或超重、代謝綜合征和糖尿病等，心血管風險容易被低估，應成為一級預防的重點人群。

四是絕經后女性調脂治療的臨床證據。目前尚無專門評估他汀類藥物對絕經后女性心血管預后影響的研究。缺乏貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等使患者獲益的大規模臨床試驗證據。

五是絕經后女性血脂干預目標。血脂異常治療的主要目的是防治ASCVD，應根據絕經后女性的ASCVD發病風險及血脂異常情況決定治療目標。ASCVD發病和死亡風險隨著LDL-C水平降低而降低，LDL-C是血脂干預的首要目標，非HDL-C為次要治療目標；在經濟欠發達地區和農村，TC也可作為LDL-C的替代指標。絕經后女性應根據ASCVD風險確定LDL-C、非HDL-C或TC治療目標水平。

六是絕經后女性血脂異常的干預措施。該“共識”建議通過改善生活方式或使用調脂藥物達到理想血脂水平。其主要調脂藥物包括他汀類、貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑、n-3不飽和脂肪酸。

劉梅林教授表示，現有臨床證據支持他汀類藥物用于絕經后女性ASCVD二級預防及高危人群的一級預防。建議高齡、低體質量（＜60 kg）的女性、合并多系統疾病或合用多種藥物、甲狀腺功能低下的患者，首先應進行生活方式治療，避免使用大劑量他汀類藥物，并在使用過程中加強監測，以預防發生他汀相關的肌病及其他不良反應。對于ASCVD的低風險人群，應權衡風險與獲益，謹慎使用他汀進行一級預防，避免他汀類藥物濫用。

盛會：忙碌的身影

10月30日上午，第26屆長城會發布會在國家會議中心舉行，劉梅林教授主持會議。出席新聞發布會的嘉賓有長城會創始人胡大一教授，第二十六屆長城會主席馬長生教授，ACC主席Kim A.Williams，ESC前任主席Michel Komajda，AHA前任主席Sidney C.Smith，美國心臟病學會院士、美國心臟病學院院士、歐洲心臟學會院士Mariell Jessup等。

在此次會議上，長城會創始人胡大一教授闡述了本屆長城會的主旨，第26屆長城會主席馬長生教授介紹了本屆大會的盛況，Mariell Jessup教授介紹了引入中國的、由美國心臟協會發起的旨在減少女性心血管疾病的“珍愛女人心”活動。

10月31日，劉梅林教授又主持了我國首部《阿司匹林抗栓治療手冊》發布會。據了解，根據2014年《中國心血管病報告》，我國心血管病發病的危險因素持續增長，心血管病發病率和死亡率居高不下。估計全國有2.9億心血管病患者，心血管病占居民死亡構成在農村為44.8%，在城市為41.9%，每5例中就有2例死于心血管疾病，居各種死因的首位。對此，胡大一在會中介紹說，為了改善這種局面，2015年伊始，由中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國康復醫學會心血管病專業委員會、中國醫師協會循證醫學專業委員會、中國心臟聯盟共同組織專家制訂了《阿司匹林抗栓治療手冊》（以下簡稱“手冊”）。相信此《手冊》的正式發布，將對指導基層的抗栓治療，改善基層用藥現狀，促進合理用藥起到積極的推動作用。

對于基層比較關心的常見問題，《手冊》專家組一致認為：根據臨床研究證據，預防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的阿司匹林最低有效劑量75mg/d，預防缺血性卒中的最低有效劑量50mg/d。

劉梅林教授對此 “中國劑量”表示贊同。她還認為：在臨床工作中，我們經常看到服用小劑量阿司匹林出血的患者，提示應有個體化的治療選擇。盡管既往的臨床研究證據提示阿司匹林劑量應在75mg/日以上才能有明確抗栓療效，但缺乏中國人群劑量探索的大規模臨床研究證據。根據北大醫院老年內科多年血小板聚集率檢測的臨床經驗，阿司匹林40mg/日仍具有明顯抑制血小板聚集率的作用，且服用劑量與血小板聚集率、出血風險相關。患者服用阿司匹林時應評估出血風險，尤其是胃腸道出血風險。老年人容易出現阿司匹林相關的不良反應，尤應加強評估和監測。建議根據病情需要，進行個體化選擇，服用阿司匹林時嚴密監測并預防出血，必要時使用PPI或H2受體拮抗劑。對于支架術后、急性冠脈綜合征等患者，一年內應盡量堅持服用阿司匹林75-100mg/日等雙聯抗血小板治療。但對于一級預防人群，應充分評估獲益和風險，強調在獲益遠超過風險的前提下使用小劑量阿司匹林。

在為期4天的長城會上，劉梅林教授除主持多場學術會議外，還就“老年心腦血管疾病”領域的諸多熱點話題做了多場學術報告。

心語：“好醫生”時刻處于應激狀態

談及從醫經歷，劉梅林教授坦言：“做醫生不是我年少時的夢想，是父母把我送進了醫學殿堂。初入北京醫學院學習期間，實在不喜歡那些需要死記硬背的基礎課。進入臨床實習階段，面對病痛折磨中的患者，在老師們的啟迪下，眼前豁然開朗，期待自己成為一名‘好醫生’的愿望日漸強烈。時至今日，如果能有機會重新選擇，也許還是愿意做現在的自己。”

她感慨地說：“從1984年參加工作至今，30多年的時光轉眼即逝，從憧憬、迷茫、孤獨、掙扎、痛苦、快樂中一路走過。曾終日忙碌于臨床工作，沉浸于藥物、介入治療使瀕死的心臟病患者轉危為安的‘成就感’之中，充分感受了救治患者成功后任何獎賞、金錢都換不來的喜悅。直到1999年去瑞典烏普薩拉大學讀博士學位，才有機會思考保持健康的生活方式、做好心血管疾病預防的重要性。臨床救治的心血管病患者，即使當時治愈了疾病，如果不具備健康的理念，不進行心血管疾病二級預防，不改變生活方式，疾病還會復發。在救治患者之余，關心患者的身心健康，把正確的疾病防治知識傳遞給患者和家人，也是醫生應盡的責任。此外，臨床醫生診治患者，只是針對一個或若干個患者，獲益的是社會中很小的一部分群體。從心血管病預防的角度去影響社會，使更多的人擁有健康的理念并從中受益，是一位‘好醫生’更高層面的追求。”

在醫患關系不容樂觀的今天，劉梅林教授卻認為：“我國已經進入老齡化社會，老年人心腦血管疾病的防治意義重大。面對多種疾病并存、多種藥物共用、各器官功能衰退、生活能力減退、思維方式獨特的老年群體，心血管疾病的治療和預防使我們面臨新的挑戰。針對老年人的特殊性，如何在防治心血管疾病、延長壽命的同時保持良好的生活質量，作為一名老年心血管病科醫生，應有更多的追求、承載更多的社會責任。”

隨后她感慨地說：“醫生的工作猶如蠟燭，燃燒自己照亮別人。醫生每天面對的是疾病、痛苦和死亡，飲食作息毫無規律，時刻處于應激狀態；介入醫生要面對放射線的危害，疲憊中還要擠出業余時間更新知識、鉆研業務，終日忙碌，虧欠家人。如不能保持良好的心態、健康的身體狀況，將喪失前進的動力和保障。改變生活方式，預防疾病，健康快樂地生活，也應成為我們醫生自己追求的目標。”

劉梅林教授最后說：“做一名‘好醫生’，需要的不僅僅是精深的醫術和高尚的醫德，面對當前復雜的醫患關系，如何獲得患者的理解、信任，更是從醫路上必修的功課。盡管醫生的付出與收入不成正比，但我相信人生的價值絕不能以金錢來衡量。‘做自己喜歡的事，享受工作的快樂’，‘善良、寬厚、堅韌、務實’，一直是我堅守的原則和信念。”

專家簡介

劉梅林，女，教授，主任醫師，博士生導師；現任北京大學第一醫院老年內科主任。兼任中國醫師協會心血管內科分會副會長，中華醫學會心血管分會委員、副秘書長，中國老年學學會心腦血管專業委員會副主任委員、總干事，北京醫學會心血管專業委員會副主任委員；系中國老年學學會理事，中國高血壓聯盟理事，美國心臟病學學院專家會員（FACC）、歐洲心臟病協會專家會員（FESC）；多家專業學術期刊編委。多年來從事心血管疾病的臨床科研及教學工作，在老年冠心病診治及介入治療、高血壓、血脂異常等領域有較深造詣。作為執筆人起草了 《中國血脂異常老年人使用他汀類藥物的專家共識》、《老年高血壓診斷與治療中國專家共識》、《中國女性心血管病預防專家共識》、《絕經期女性血脂管理專家共識》。主持二項國家級科研課題，在國內外發表論著百余篇，主編中華醫學會國家級繼續教育教材《老年心血管病學》、國家高級職稱考試教材 《老年醫學高級教程》、《老年高血壓診治進展》等，為《現代冠心病》、中國醫師協會專科醫師教材 《心血管內科學》副主編。