多模式鎮痛應用于混合痔術后鎮痛的臨床觀察

陸雙偉 樊志敏 朱 勇 周東紅

1.南京市中醫院麻醉科，江蘇 南京 210001；2.南京市中醫院肛腸科，江蘇 南京 210001

混合痔是肛腸科的常見病，多發病，臨床手術例數較多，但術后疼痛一直是一個棘手的問題，常存在鎮痛不全或鎮痛過度的問題。如何能夠減輕患者術后疼痛，同時又能避免因為使用相關鎮痛藥物而出現的頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留等并發癥，是一個臨床亟需解決的問題。多模式鎮痛是聯合應用不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，利用其協同或疊加的作用達到充分的鎮痛，并減少用藥量和降低不良反應的發生率[1]。南京市中醫院（以下簡稱“我院”）將多模式鎮痛應用于混合痔外切內扎術后鎮痛，現將臨床觀察結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肛腸科2014年3～12月收治的混合痔Ⅲ、Ⅳ期擬行外切內扎術的患者120例，按照隨機數字表法分為4組，每組各30例。4組患者在性別、年齡、體重、疾病分期及手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。所有患者均無鎮痛藥物和局麻藥物過敏史，無精神類及鎮痛類藥物服食及依賴病史，排除呼吸、消化、循環、造血系統疾病、脊柱畸形、腰背部皮膚疾病及合并有結核、克羅恩病及其他肛門疾病者。術前均未用鎮痛藥物。所有患者均取 L3～4或 L4～5椎間隙， 用 0.5%布比卡因 1.2 mL 常規蛛網膜下腔阻滯麻醉后開始手術。

1.2 鎮痛方法

A組：術后不采用任何鎮痛措施；B組：術后接靜脈鎮痛泵自控鎮痛，鎮痛泵配方：嗎啡50 mg+昂丹司瓊8 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水至100 mL，首次量1 mL，背景劑量 2 mL/h，自控鎮痛（PCA）1 mL/次，鎖定時間10 min。C組：手術結束時在手術切口周圍用0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL局部浸潤注射。局部浸潤注射具體操作：用20 mL注射器抽取0.5%羅哌卡因10 mL，換用細針頭后以混合痔手術切口頂端為注射點，將局麻藥呈扇形浸潤注射于手術切口皮下，每個切口2.5～3.0 mL，合計10 mL。注射完成后使用無菌紗布局部按揉約30 s，以使藥液更加均勻分布于肛周皮下。進針時應注意避免刺入皮下太淺，注射局麻藥后皮丘隆起明顯，影響手術切口血液循環形成水腫。同時接鎮痛泵，配方及劑量同B組。D組：手術結束時在手術切口周圍用0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL局部浸潤注射，不用鎮痛泵。

表1 4組患者一般資料（）

表1 4組患者一般資料（）

組別 例數 性別（例，男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 混合痔分期（例，Ⅲ/Ⅳ） 手術時間（min）A組B組C組D組30 30 30 30 P值13/17 16/14 17/13 13/17＞0.05 45.63±11.04 48.93±13.76 48.67±14.26 44.30±12.34＞0.05 66.93±9.16 62.93±10.68 65.78±8.51 65.10±12.66＞0.05 20/10 21/9 21/9 22/8＞0.05 26.17±13.39 30.57±13.23 28.17±12.04 32.67±13.18＞0.05

本研究中所使用的鹽酸羅哌卡因注射液（0.75%，10 mL，阿斯利康中國有限公司），電子鎮痛泵（南昌貝歐特醫療設備有限公司）。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分 手術結束后分別記錄患者2、6、12、24 h疼痛程度。疼痛評分采用VAS視覺模擬評分（10分）：0分為完全無痛，鎮痛效果優；1～3分為輕度疼痛，鎮痛效果良好；4～6分為中度疼痛，鎮痛效果一般，7～9分為重度疼痛，鎮痛效果差；10分為難以忍受的疼痛，鎮痛無效。

1.3.2 不良反應 觀察記錄各組患者術后的生命體征情況及惡心嘔吐、頭暈、口干、嗜睡、過度鎮靜（Ramsay鎮靜評分5～6分）、尿潴留、皮膚瘙癢、術后出血和呼吸抑制（＜8次/min）等不良反應。

1.3.3 嗎啡用量 記錄術后患者使用鎮痛泵嗎啡類藥物的總量（背景劑量＋PCA劑量）和PCA按壓次數（含按壓總次數和有效次數）。

1.3.4 創面愈合 觀察記錄手術創面甲級愈合率：甲級：愈合良好，沒有不良反應初期愈合；乙級：愈合欠佳，但未化膿；丙級：切口化膿；觀察記錄創面愈合時間：創面完全上皮化所用時間。

1.3.5 術后24 h鎮痛滿意度 術后24 h后由患者對整體疼痛處理的滿意度作出評估，評分總分為10分，0～2 分為差,3～5 分為一般，6～8 分為良好，9～10 分為優。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者各時間點VAS評分情況

術后2 h B、C、D組VAS評分均低于A組（P＜0.05），術后6、12、24 h C組患者VAS評分明顯低于A、B、D 組（P ＜ 0.01）,術后 6 h B、D 組患者 VAS評分低于A組（P＜0.05）,術后12、24 h B組VAS評分低于 A、D 組（P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 4組患者術后各時點VAS情況（分，）

表2 4組患者術后各時點VAS情況（分，）

注：與A組同時間點比較，▲P＜0.05；與C組同時間點比較，*P＜0.01；與B組同時間點比較，△P＜0.05

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h A組B組0.83±2.24 0.13±0.73▲C組D組30 30 30 30 0▲ 0▲P值 ＜0.05 4.63±2.02*3.13±1.85▲*1.16±0.79 3.06±1.96▲*＜0.05 6.97±2.64△*4.63±2.22*2.03±1.24 7.00±2.30△*＜0.05 4.70±2.00△*3.30±1.93*1.46±0.77 4.13±1.59△*＜0.05

2.2 4組患者不良反應情況

4組患者均無過度鎮靜及呼吸抑制發生。B組惡心嘔吐、頭暈及尿潴留發生率明顯高于其他3組（P＜0.05），C組術后各種不良反應發生率與A、D組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 4組患者不良反應情況[n（%）]

2.3 4組患者嗎啡用量情況

24 h B 組嗎啡用量為（32.7±2.7）mg，C 組為（25.2±3.1）mg，C組明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCA總按壓次數、有效按壓數/總按壓數比值B組為（12.3±4.6）次、（0.62±0.28），C 組為（2.7±2.7）次、（0.87±0.32），C組總按壓次數少于B組，而有效按壓數/總按壓數比值高于B組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。

2.4 4組患者創面愈合情況

4組患者在創面甲級愈合率、愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 4組患者創面甲級愈合率、創面愈合時間

2.5 4組患者術后24 h鎮痛滿意度情況

4組患者術后24 h鎮痛滿意度C組高于其他3組（P ＜ 0.05）。見表 5。

表5 4組患者術后24 h鎮痛滿意度情況（例）

3 討論

混合痔外剝內扎術是目前臨床上常見的術式，療效確切，但術后疼痛一直困擾著醫患雙方。產生術后疼痛的因素很多，主要包括手術刺激和損傷、術后創面暴露、神經受刺激、肛周水腫或局部感染、患者精神緊張等[2-3]。術后疼痛會引起較多并發癥和一系列的病理生理反應，嚴重影響混合痔患者的術后康復與生活質量，對患者的生理與心理產生很大的影響。傳統的混合痔術后疼痛的治療方法主要有：中醫穴位治療[4-5]、局部給予鎮痛藥物[6-7]、口服或肌注鎮痛藥物[8-10]、自控鎮痛[11-12]等，但臨床表現仍有鎮痛不全和毒副作用明顯等缺點。

現代術后鎮痛的目標是：安全、有效、清醒鎮痛、制止運動痛、毒副作用少和患者滿意度高[1]。隨著疼痛醫學的發展，疼痛生理學的基礎研究有了突破性進展，人們認識到用單一鎮痛藥或鎮痛方法難以達到理想的止痛效果和促進器官功能的早期恢復。因此便提出多模式鎮痛的概念，以增強鎮痛效果，減輕毒副作用的發生率和促進患者早期康復。積極的鎮痛治療可加速康復，縮短住院時間，提高患者的滿意度[1，13]。

多模式鎮痛，是利用不同作用機制的止痛藥物或多種鎮痛方法協同作用以達到充分鎮痛的效果，同時減少用藥量和降低毒副作用的一種鎮痛方法[14-16]。目前PCA普遍使用阿片類藥物，其鎮痛效果可靠，但其鎮痛作用和毒副作用均是受體作用，鎮痛效果和毒副作用與劑量相關，因此在達到滿意鎮痛時患者普遍存在惡心，嘔吐，頭暈、嗜睡、尿潴留及瘙癢等不良反應。不易達到無毒副作用或輕度毒副作用條件下的清醒鎮痛和運動時鎮痛的效果[17-19]。羅哌卡因是一種新型、長效的酰胺類局麻藥，與傳統局麻藥相比，羅哌卡因具有以下優點：作用時間明顯長于其他長效局麻藥，皮下浸潤麻醉作用時間較同濃度的利多卡因長2～3倍；麻醉效果呈劑量依賴性，低濃度時感覺運動分離，可控性強，適于術后鎮痛；心臟及神經毒性低。有研究表明羅哌卡因在手術傷口局部浸潤麻醉能明顯減少傷口疼痛，減少其他鎮痛藥的使用，降低血中皮質醇的含量[20-21]。另外有研究表明羅哌卡因局部皮下浸潤能促進創面愈合，縮短創面愈合時間[22]。

本研究中在手術結束時于肛緣創面周圍予0.5%的羅哌卡因局部浸潤麻醉，聯合自控鎮痛，兩種鎮痛方式疊加，減少了嗎啡的用量，相應減少嗎啡藥物使用過程中出現的惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、過度鎮靜等副作用，當感到疼痛加重時患者又可自行啟動PCA，加強鎮痛效果。本研究發現0.5%的羅哌卡因局部浸潤聯合自控鎮痛組患者術后6、12、24、48 h疼痛評分較其他組患者明顯降低（P＜0.05），不良反應少于其他各組（P＜0.05），對于肛門功能恢復及手術創面的愈合的無顯著影響。這樣通過不同鎮痛方式正性協同作用，減少了嗎啡的用量，最大限度降低阿片類藥物的不良反應，達到了理想止痛的效果。

綜上所述，混合痔術后羅哌卡因局部浸潤聯合嗎啡靜脈自控鎮痛鎮痛效果確切，還減少了術后嗎啡的用量，毒副作用更少，操作簡便、安全可靠，患者滿意率高，是混合痔術后一種理想的多模式鎮痛方式。

[1]徐建國.成人術后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（3）：299-300.

[2]陸雙偉，朱勇，周東紅，等.混合痔術后鎮痛的研究進展[J].結直腸肛門外科，2014，20（1）：70-72.

[3]葉強，張豐，胡艷.混合痔術后硬膜外低濃度羅哌卡因復合芬太尼鎮痛臨床觀察[J].中外醫學研究，2013，11（6）：28.

[4]陳鳳鳴，屈玉華.點穴配合艾灸對痔患者術后疼痛的超前干預[J].四川中醫雜志，2012，30（11）：138-140.

[5]郭毅，耿學斯，黃衛平，等.白環俞穴埋線術治療環狀混合痔術后疼痛的臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2009，29（5）：72-74.

[6]張哲，崔麗芹，苑艷娟，等.消炎止痛栓治療混合痔術后疼痛的臨床觀察[J].河北中醫雜志，2010，32（10）：1462-1463.

[7]陳建東.應用克澤普與亞甲藍治療混合痔術后疼痛比較[J].當代醫學雜志，2010，16（25）：140.

[8]Pergolizzi J，B?ger RH，Budd K，et al.Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly：consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step Ⅲ opioids （buprenorphine， fentanyl， hydromorphone， methadone， morphine， oxycodone）[J].Pain Pract，2008，8（4）：287-313.

[9]Castellsague J，Holick CN， Hoffman CC，et al.Risk of upper gastrointestinal complications associated with cyclooxygenase-2 selective and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J].Pharmacotherapy，2009，29（12）：1397-1407.

[10]Kemal SO， Ahin S，Apan A.Comparison of tramadol，tramadolmetamizol and tramadol-lornoxicam administered by intravenous PCA in management of postoperative pain[J].Agri，2007，19（4）：24-31.

[11]謝飛，張文興，王業菊，等.混合痔術后0.1875%羅哌卡因硬膜外腔自控鎮痛的臨床應用[J].現代醫藥衛生雜志，2009，25（4）：528-529.

[12]殷文明.自控靜脈鎮痛泵用于混合痔術后鎮痛的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（2）：214-215.

[13]中華醫學會麻醉學分會.成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010，3（26）：190-195.

[14]Jack NT，Liem EB，Vonhogen LH.Use of a stimulating catheter for total knee replacement surgery：preliminary results[J].Br J Anaesth，2005，95（2）：250-254.

[15]Skinner HB.Multimodal acute pain management[J].Am J Orthop（Belle Mead NJ），2004，33（5 Suppl）：5-9.

[16]張會東，于松楊，王曉東，等.多模式鎮痛的臨床研究現狀[J].醫學綜述，2011，4，17（7）：1072-1075.

[17]劉慧麗，黃宇光.阿片類藥物胃腸道不良反應的臨床研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2005，21（5）：352-354.

[18]余伊，徐磊，鮑紅光，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對老年結直腸癌患者術中鎮痛效果的應用觀察[J].實用老年醫學，2015，29（7）：552-554.

[19]Savage SR，Kirsh KL，Passik SD.Challenges in using opioids to treat pain in persons with substance use disorders[J].Addict Sci Clin Pract，2008，4（2）：4-25.

[20]陳昕，周曉俊，金鑫，等.羅哌卡因對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛效果[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（1）：34-37.

[21]Sakellaris G，Petrakis I，Makatounaki K，et al.Effects of ropivacaine infiltration on cortisol and prolactin responses to postoperative pain after inguinal hernioraphy in children[J].J Pediatr Surg，2004，39（9）：1400-1403.

[22]芮睿，程橋，凡浙錄.羅哌卡因與舒芬太尼對創面愈合的影響[J].當代醫學雜志，2015，21（8）：5-7.