吞咽操訓練對腦卒中后吞咽障礙的改善作用

陳美云 陳世耕

吞咽障礙是由于多種原因導致食物不能經口腔進入到胃中，多見于腦損傷患者，如腦卒中、腦外傷和帕金森病等，主要表現為液體或固體食物進入口腔，吞下過程中發生障礙或吞下時發生嗆咳、哽噎［1］。患者因吞咽障礙而引起誤吸、肺炎、營養不良等并發癥，導致住院時間延長，增加病死率。腦卒中后吞咽功能障礙康復治療目的是防止咽下肌群發生廢用性萎縮，促進舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，可以有效地防止營養不良和肺部感染等并發癥的發生，提高生活質量［2］。我科對吞咽障礙的腦卒中患者實施系統性、連續性的吞咽操訓練，觀察該方法配合康復治療改善患者吞咽障礙的有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年6月我院神經康復科的符合診斷及納入標準的吞咽障礙患者90例，納入標準:(1)參照1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議的制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中符合腦卒中診斷標準［3］。所有患者均經CT 或MRI 確診為腦卒中。(2)全部病例診斷明確、意識清晰、生命體征平穩、神經學體征不再進展。(3)參照2004年《康復醫學》吞咽障礙診斷標準。全部病例吞咽障礙診斷明確。(4)既往無其他影響吞咽功能的疾病。(5)洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅲ級患者。(6)患者或家屬知情同意。(7)符合診斷標準且能堅持治療者。排除標準:(1)不符合納入標準者。(2)其他疾病引起的吞咽障礙，如重癥肌無力、多發性肌炎、癡呆、帕金森、胃食管反流病、環咽肌失遲緩癥，心理因素因素引起的癔癥。(3)有運動禁忌證，因各種疾病不宜訓練者。(4)合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統、精神、腫瘤等疾病以及孕婦。(5)未能堅持治療，影響資料收集和療效評定者。并隨機將90例患者等分為對照組和試驗組，對照組中男30例，女15例;平均年齡(62.10 ±3.12)歲。試驗組中男28例，女17例;平均年齡(63.61 ±11.40)歲。兩組患者在年齡、性別、病情程度等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 (1)基礎治療和康復護理。參照我院神經康復科腦卒中臨床路徑接受腦卒中治療，實施康復科護理常規，康復科針對吞咽障礙加強早期攝食訓練指導，防止發生吸入性肺炎。并根據吞咽情況及自身具體的情況，指導營養攝入保證營養攝入維持機體所需熱量。(2)在病房自行完成治療師布置的練習。治療師根據患者的情況布置唇部、下頜、舌運動及構音訓練、呼吸訓練、冷刺激訓練等，以改善吞咽情況。(3)干預療程。住院、門診療程共12 周。

1.2.2 試驗組 (1)給予基礎治療和康復護理。(2)干預因素。護士在早晚飯前30 min 集中進行吞咽操訓練。(3)發放吞咽操影像資料，繼續家庭康復。(4)干預療程。住院、門診療程共12 周。

1.2.2.1 吞咽操［4－5］具體操作方法 播放輕音樂、舒緩患者情緒。患者取端坐位，保持頭、頸、軀干在一條直線上，屈髖、屈膝成90°。要求每個動作做5 次，每個動作停留5 s。對于偏癱的患者陪護人員協助完成患側動作。(1)腰部運動。雙手叉腰行左右轉腰運動5 次，每個動作保持5 s。(2)肩部運動。雙手叉腰行聳肩運動5 次，每個動作保持5 s。(3)肩部運動。雙手叉腰行向前、向后肩部運動5 次，每個動作保持5 s。(4)頸部運動。頸部后屈、前屈姿勢5 次，頸部在前屈的同時做空吞咽動作;向左、向右“側頭”空吞咽動作5 次;向左、向右“轉頭”空吞咽動作5 次。(5)下頜運動。用拇指頂在下頜行抗阻力張口，把口張開至最大，維持5 s，然后放松，降下頜向左右兩邊移動，維持5 s，重復做5 次。把下頜移至左、右邊，維持5 s，然后放松。(6)唇部及構音訓練。①張開口，說“呀”，維持5 s，做5 次;咬緊牙齒，說“衣”聲，維持5 s，做5 次;攏起嘴唇，說“烏”聲維持5 s，做5 次。說“衣”聲，隨即說“烏”聲，然后放松，快速地輪流重復5 次。②閉緊雙唇，壓著維持5 s，放松，重復做5 次。雙唇壓著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇抗力，維持5 s 放松。閉緊雙唇，然后發“拍”一聲，重復5 次。③緊閉嘴唇，鼓腮，維持5 s，在作將空氣快速地在左右面頰內移動，重復5 次。做吹氣動作5 次。(7)舌訓練。①快速伸縮舌運動、卷舌運動5 次;舌尖伸向左、右唇角，舔左、右唇角各5 次;伸舌上、下舔5 次。用壓舌板壓著舌尖行舌尖伸出、向上、及舌側抗阻練習，重復5 次。②緊閉嘴唇，用舌體頂住左右面頰部。重復5 次。③重復說巴、達、拉、嘎音。(8)用健側上肢進行自我穴位按摩。穴位的定位、取穴、按摩手法有詳細指導。穴位按摩的對應順序:百會穴、廉泉穴、風府穴、啞門穴、承漿穴、下關穴、頰車穴、大迎穴、地倉穴。(9)呼吸訓練。吸氣末做空吞咽動作后迅速呼氣。

1.2.2.2 提高功能鍛煉的醫從性，增加患者對護理服務的滿意度 科室發放宣傳資料，制作課程表進行健康教育有助于提高醫從性。護士集中帶操，對訓練中存在的問題及時給予指導，發放問卷調查表提高服務的滿意度。建立患者檔案，每周進行電話隨訪安排復診持續督導，了解康復功能鍛煉情況，培養自我效能感促進社區腦卒中功能鍛煉依從行為［6］。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的依從、滿意情況及患者吞咽功能改善情況。

1.4 評價標準 采用日本洼田俊夫飲水試驗和吞咽困難分級量表［7］，評估檢測吞咽功能。顯效:吞咽障礙癥狀基本消失，攝食咽下沒有困難，飲水試驗1 級;有效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗2 級;無效:患者吞咽困難無改善或略有加重，飲水試驗3 級及以上。依從即患者能夠主動按照護士指導完成各項鍛煉，或在護士督促下完成康復鍛煉。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0 版統計學軟件進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者康復鍛煉依從性滿意情況比較(表1)

表1 兩組患者功能鍛煉依從及滿意情況比較(例)

2.2 兩組患者吞咽功能改善情況比較(表2)

表2 兩組患者吞咽功能改善情況比較(例)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于中樞神經系統損害所致，主要表現為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的運動協調性降低。本項目設計的吞咽操先從音樂背景上選擇輕音樂使其放松心情，由上到下的操作順序方便記憶。肩部、頸部、面部、舌部運動提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌的力量、頰肌、喉部內收肌的力量，有效控制使食團能順利進入咽腔和食管減少誤咽，將發音運動合理的結合以調整氣息使語言肌群運動與力量協調，配合中醫穴位按摩激發機體重塑功能。該方法操作簡單便于掌握且療效顯著，具有非侵入性，容易接受。由護士集中并帶領進行吞咽訓練操，能保證吞咽治療的安全性、系統性和連續性，能加強與治療師的配合。腦卒中吞咽功能障礙的康復過程較長，在患者住院期間教會其簡單易行的吞咽操護理，提高治療效果縮短療程，且能對回歸社區后有進一步隨訪，有利于鞏固療效。

［1］南登崑.康復醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:92.

［2］周鳳英.50例腦卒中患者吞咽障礙的康復護理［J］.中國中醫藥咨訊，2010，11(2):3.

［3］趙俊青，張 萍.經皮電刺激療法在腦卒中患者偏癱上肢康復中的作用［J］.中國衛生標準管理，2013，4(17/18):5－7.

［4］燕鐵斌，竇祖林，冉春風.實用癱瘓康復［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2010:408－414.

［5］李勝利.言語治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:51－52.

［6］劉曉慧，柴曉敏，徐小維.自我效能理論在急性腦卒中患者早期康復護理中的應用［J］.臨床護理雜志，2010，12(9):18－19.

［7］劉 麗，曹紅梅.康復護理對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的影響［J］.護理實踐與研究，2013，10(14):10－12.