應用品管圈降低危重患者非計劃性拔管

李 鴻 胡琳娟 李黃艷 黃霞紅

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指未經醫務人員同意患者將導管拔出，也包括醫務人員操作不當致拔管，UEX 不僅增加護理工作量，還可導致機械通氣時間、住院時間及總住院時間的延長［1］。2009年中南大學護理學院對我國288 家醫院的護理不良事件資料進行調查分析顯示，UEX在所有護理不良事件發生類型中排第4 位［2］。品管圈(QCC)作為解決關鍵問題的管理手段，通過一種至下而上的管理方法，能持續不斷地對工作現場進行改善與管理［3］。本科于2013年7月成立品管圈，圈員由7 名護理人員組成，確立“降低非計劃性拔管發生率”為主題，收到了良好效果，現報道如下。

1 方法

1.1 主題選定 以“問題解決”型主題為出發點，通過頭腦風暴列出臨床護理工作中的問題點，根據其相似性制作成親和圖，總結出7個問題點。采用主題評價法就可行性、迫切性、圈能力3個方面對列出的7個問題點進行打分，護士長就上級政策1個方面進行打分，最后對評分進行匯總，最終確定“降低非計劃性拔管發生率”為本次活動主題。

1.2 擬定活動計劃 本次活動計劃周期為2013年7月～2014年4月，通過繪制甘特圖來擬定活動計劃，對每一個活動內容擬定準確的活動時間，列出常用的品管手法，明確責任人。

1.3 現狀把握 為了把握問題的全貌，圈員繪制出預防UEX 的流程圖，利用自制的查檢表于2013年8月1日～10月31日對1246例次帶管患者進行查檢，發生UEX 24例次(占1.93%)，其中患者自行拔管13例次，患者活動時脫出5例次，工作人員牽拉脫出3例次，導管氣囊破裂滑脫1例次，疑似導管感染需拔出1例次，其他1例次，并制作柏拉圖確定改善重點，見圖1。

圖1 改善前柏拉圖

查檢數據表明，患者用手自行拔管、活動時管道脫出等是造成UEX 的主要原因。根據80/20 法則，本圈將改善重點定為“患者用手自行拔管”“患者活動時脫出”“工作人員牽拉脫出”，其累計百分比為87.50%。

1.4 目標設定 根據選題過程中圈能力得分，本圈圈能力得分應為42.80%(評價后的分數是2.14分，占總分5分的42.80%)。通過目標值計算公式，目標值=現狀值-(現狀值×改善重點× 圈能力)=1.93% - (1.93% ×87.50% ×42.80%)=1.21%，即預計UEX 發生率由改善前的1.93%降為目標值1.21%。

1.5 原因分析 圈員充分發揮頭腦風暴分別對現狀把握中找到的3個改善重點一一對應分析，展開解析，繪制成對應的特性要因圖。

1.5.1 患者用手自行拔管 (1)護士因素。約束評估不到位，約束不規范或忘記約束;對患者意識評估不到位;鎮靜與鎮痛深度不夠;護士經驗欠缺。(2)患者因素。置管處不舒適，自我缺乏保護意識，存在意識障礙(模糊、譫妄等)。(3)醫師因素。延遲拔管，未合理鎮靜與鎮痛。(4)其他因素。約束用具質量差、種類少、設計不合理，溝通與交流障礙，未對UEX 相關知識進行專門培訓等。

1.5.2 患者活動時導管脫出 (1)固定因素。用繩帶固定的導管過松;管道縫合過于隨便;縫線老化脫落;固定膠布被滲濕，失去粘性。(2)管道因素。預留管道過短，導管接頭過松，導管材質差。(3)醫務人員因素。約束方法選擇不當，健康宣教不足，未及時滿足患者各種合理需求。(4)其他因素。交流障礙，對管道脫落無預警評分等。

1.5.3 工作人員牽拉導管脫出 (1)醫務人員因素。管道保護意識不強，操作幅度過大，工作經驗不足。(2)其他。患者身上留置管線過多，未及時整理;部分導管接頭易滑脫。

1.6 對策擬定 通過上一步的解析過程，本圈明確了導致UEX 的關鍵性因素，針對這些因素全體圈員集思廣益創造性地提出22個解決方案，并就圈能力與可行性項目評分篩選出13個切實有效可行的對策。通過對相似對策進行整合，最終確定6個實施對策。

1.7 對策實施與檢討 為了確保6個對策能順利實施，專門制定了對策試行計劃，并向輔導員及護士長提交對策實施方案，爭得同意。對每一項實施對策運用PDCA 循環對實施過程加以記錄。以下UEX 預防措施列入科室相應質控小組的質控范圍、術前防視專員及床旁交接班常規內容。

1.7.1 強化約束培訓，改進約束方法 制定常用約束方法操作流程，組織全科護士觀看約束方法的操作演示，并對培訓效果進行嚴格考核;在原來的腕部單一約束法基礎上加用床單平鋪壓迫法，以達到既可以約束雙手，又能隔離引流管的目的。

1.7.2 規范鎮靜與鎮痛，將評分標準用于臨床實踐 組織全科護士深入學習鎮靜與鎮痛相關知識;購買4 支疼痛尺，統一使用疼痛數字評分、Prince-Henry 評分、Ramsay 鎮靜評分、肌肉運動評分4 種評分工具分別對急慢性疼痛、術后疼痛、鎮靜患者、躁動患者進行科學評估疼痛與鎮靜深度，合理調整鎮痛與鎮靜用藥劑量;對留置管道患者進行意外拔管風險評估，篩選高危拔管患者。

1.7.3 熟知導管拔管指征，視覺警示管道重要性 邀請醫師對常見管道用途及拔管指征進行知識講座;專業護士每日對留置管道的必要性進行評估，及時提醒醫師拔除不必要管道;按管道的重要性進行視覺警示，高危管道采用紅色標識，中危管道采用黃色標識，低危管道采用藍色標識［4］。

1.7.4 建立有效護患溝通方式 設術前訪視專員對預約手術患者進行術前健康宣教;通過在患者及工作人員中推廣使用18 種ICU 溝通手語［5］、利用自制手寫圖示一體化溝通圖板等多種途徑來滿足暫時性失語清醒患者的各種生理及心理需求。

1.7.5 引進新型固定材料，改進導管固定方法，制作導管固定標準 采用高舉平臺法利用3 M 膠布雙重固定各種引流管的出口端及引流袋的入口端［6］、把3 M 膠布剪成“E”字形固定穿刺置管處縫線脫落后的引流管、利用彈力保護網套固定留置于肢體的動靜脈置管、利用施樂扣固定深靜脈置管，以上方法使導管固定更加穩固;通過制作常見導管固定操作標準化圖冊，觀看導管固定的操作演示，使科室護士人人掌握各種導管固定的方法及技巧。

1.7.6 增強責任意識，優化管線護理 對每1例UEX 事件，當事人需運用PDCA 循環及魚骨圖認真分析拔管原因，提出護理對策;針對重要管道的UEX 不良事件，科室組織全科護士進行不良事件討論;建立組長責任制，隨時檢查患者管道固定及約束情況;設計危重患者病員袍，對留置管路及心電監護線進行集束管理。

1.8 效果確認 2014年1月1日～3月31日運用相同的查檢表，本圈再次對1309例次的帶管患者進行查檢，與改善前發生UEX 的情況進行對比。

1.9 統計學處理 采用SPSS12.0 統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 有形成果(表1)

表1 改善前后危重患者UEX 發生情況比較例次(%)

2.2 無形成果 圈員對自身品管手法、積極性、凝聚力、愉悅感、溝通配合、解決問題能力、和諧程度、責任心8個方面進行活動前后評分比較，結果表明所有指標均呈正向成長，尤其是對品管手法的運用、解決問題能力、團隊凝聚力3個方面成長較快，見圖2。

圖2 無形成果雷達圖

2.3 標準化 為使對策效果能長期穩定的維持，本圈制定了標準化改善流程，包括患者使用保護性約束流程標準化、預防UEX 流程標準化、管道固定流程標準化、UEX 應急處理流程標準化。

3 討論

通過10個月的品管活動，全體圈員緊扣主題，按照擬定的活動計劃，認真收集每例UEX 事件，結合自身圈能力合理設定目標，并充分發揮頭腦風暴深入分析UEX 發生的主要原因，制定了可實施的有效護理對策，并應用標準化的模式運用到護理工作中，從而有效降低了UEX 的發生率。但在品管活動中，由于活動計劃考慮不周、監管機制的不健全，有少部分對策不能得到持續而有效的執行，有時活動安排需占用護士的私人時間等問題，需要在以后QCC 活動中作進一步探索與完善。

［1］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.American Journal of Critical Care，2011，20(4):304 -311.

［2］龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護理不良事件報告現況調查及分析［J］.中國護理管理，2011，11(5):16 -20.

［3］汪四花，林 芬，沈國霞.品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46(1):60 -61.

［4］梁雁芳，冼日鳳，梁春萍.視覺識別標志在管道安全管理中的應用［J］.護士進修雜志，2011，26(20):1832 -1833.

［5］朱明麗，夏柳勤，章敏飛.手語與語言聯合溝通在ICU 機械通氣患者中的應用［J］.護理學報，2012，19(4A):42 -43.

［6］余昆容，宋 華.“高舉平臺法”在固定各種引流管路中的應用［J］.中華現代護理雜志，2011，17(6):718.