自制改良植骨器Wiltse入路經椎弓根打壓植骨結合釘棒內固定系統治療胸腰椎骨折

夏鴻 趙林 王大峰 李建華 馬俊 張云 陸洪生 杜小亮

自制改良植骨器Wiltse入路經椎弓根打壓植骨結合釘棒內固定系統治療胸腰椎骨折

夏鴻 趙林 王大峰 李建華 馬俊 張云 陸洪生 杜小亮

目的 探討自制改良椎體植骨器Wiltse入路經椎弓根打壓植骨治療胸腰椎骨折的臨床治療效果。方法 使用云南省個舊市紅河州第三人民醫院自行設計的椎體內植骨器，采用后正中單切口Wiltse入路，經傷椎椎弓根將同種異體骨或自體骨打壓植骨于傷椎椎體內，結合釘棒內固定系統治療29例新鮮胸腰椎骨折。結果 對所有患者進行隨訪，術后10～14個月傷椎全部骨替代完成達骨愈合標準，傷椎壓縮高度由術前28%～65%上升到術后86%～98%，末次隨訪時傷椎高度較術后無明顯丟失，未出現內固定物松動及斷裂現象。結論 該手術入路及器械操作簡單、安全，對椎旁肌和胸腰背神經后支損傷小，不易出現腰背痛。植骨器不容易導致傷椎椎弓根破裂，可明顯縮短植骨手術時間，能有效減少術中出血，可防止內固定出現松動、斷裂和傷椎椎體高度丟失等并發癥的發生，可縮短骨愈合時間。

胸腰椎新鮮骨折；自制椎體植骨器；手術入路；打壓植骨

胸腰椎骨折是臨床常見病，對于合并脊髓損傷患者,脊髓和神經根徹底減壓是神經功能恢復的重要環節，對于無神經損傷患者，對傷椎椎體高度及強度的恢復是遠期療效的關鍵點。單純椎體復位固定，不易恢復傷椎的高度及強度，容易出現所謂的“空殼”現象及內固定物的松動、斷裂現象[1]。內固定取出后容易出現傷椎不同程度高度丟失、塌陷及后凸畸形[2]等情況發生。早期對于胸腰椎骨折進行良好復位和堅強固定的同時，通過椎弓根打壓植骨，可有效恢復傷椎的高度及強度，促進骨愈合。2011年3月～2014年4月，本院使用自行改良設計的椎體內植骨器，采用后正中單切口Wiltse椎旁入路經傷椎椎弓根將同種異體骨或自體骨打壓植骨于傷椎椎體內，結合釘棒內固定系統治療29例新鮮胸腰椎骨折，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年4月在本院接受治療的29例患者，男24例，女5例，年齡18～69歲。受傷原因：高處墜落傷5例，車禍傷4例，重物砸傷16例，滑跌傷4例，有3例合并胸部外傷。所有患者均為非病理性骨折，骨折按AO分型[3]:A 1型壓縮性骨折13例，A 2型劈裂骨折6例，A 3型爆裂性骨折10例。29例中有8例伴有脊髓損傷，神經功能損傷按Frankel分級：B級4例，C級2例，D級2例。術前腰痛Denis分級：P 5級21例、P 6級8例。受傷至手術時間6 h～10 d,平均4.5天。本組病例中單純行后路經雙側椎弓根打壓植骨+釘棒系統內固定治療21例，行后路椎板切開減壓+椎體塌陷復位+經雙側椎弓根打壓植骨+釘棒系統內固定8例。

1.2 入選標準[4]（1）年齡：18～69歲，腰椎X線片無嚴重骨質疏松表現；（2）椎體壓縮≥30%,后凸畸形≥10%，椎管內骨塊侵占≤50%，不伴或伴不完全性脊髓損傷；（3）傷椎至少有一側椎弓根完整。

1.3 材料 內固定材料為常州創生醫療器械有限公司GSS-II脊柱釘棒系統和山東威高醫療器械有限公司GSS-II脊柱釘棒系統，同種異體骨為北京鑫康辰公司提供。

1.4 植骨器的設計及制作 自行設計的植骨器有五個部件組成（如圖1），一件為2～6 mm直徑的五個套逐級擴張套管，兩件為直徑5 mm、內徑4 mm自制的專用植骨器械管道，一為平頭，一為斜坡狀，一為可組裝帶調節器漏斗，其干中空；另外兩件為送骨棒，一為平頭，一為子彈頭。椎弓根開路器為常規椎弓根開路器，逐級擴張套管經椎弓根擰入時可以安全控制通道植入的深度和保護套管不變形；同時可減少椎弓根發生破裂；斜坡狀植骨套管和子彈頭送骨棒可將植入的骨向不同的方向充填。

圖1 植骨器組成構件

1.5 手術方法 在全麻下，患者取俯臥位于俯臥架上，腹部懸空。C臂透視下定位以傷椎椎體為中心、上下椎體橫突為上下緣，作后正中單一切口，依次切開皮膚及皮下組織、保留棘上韌帶、沿棘突旁切開深筋膜、顯露椎旁肌，于兩側旁開1.5～2.5 cm處，用手指觸摸多裂肌與最長肌的肌間隙，鈍性分離至關節突，保留關節囊，胸腰椎僅顯露關節突關節面垂直延長線與橫突水平中位線交點的進釘點，腰椎僅顯露“人字嵴”頂點進釘點。確定進釘點后，依次于傷椎上下相鄰節段椎體經椎弓根擰入合適長度4枚椎弓根螺釘。安裝固定椎弓根連接棒，并進行縱向撐開和橫向提拉復位傷椎，術中X線透視，證實椎弓根釘位置正確及復位滿意后，拆除一側連接棒，對于術前垂直爆裂型骨折有骨折塊突入椎管伴有神經癥狀者，常規行椎管探查減壓，對于無神經壓迫癥狀的患者則直接復位。沿骨折椎體椎弓根鉆孔，用逐級套管將椎弓根孔擴大到5 mm,使用直徑5 mm、內徑4 mm自制帶漏斗專用植骨器械通道將減壓時咬下的骨粒及取髂后松質骨剔除軟組織或用同種異體松質骨，修剪成3 mm×3 mm骨粒。經椎弓根向椎體內打壓植骨至滿意，經該側椎弓根于椎骨植骨下擰入直徑及長度適宜多軸椎弓根螺釘，安裝固定椎弓根連接棒，再拆除對側連接棒，用同樣方法經椎弓根打壓植入足量骨粒，本組植骨量10～21 mL（打壓植骨前骨粒），經該側椎弓根擰入直徑及長度適宜多軸椎弓根螺釘，安裝固定該側連接棒，雙側放置引流管。

1.6 術后處理 術前半小時及術后預防性使用抗生素各1次，術后48 h內拔出引流管，早期行腰背肌及雙下肢肌力鍛煉。術后3～7 d在支具保護下拄雙拐下床活動術后第2天、3、6、9、12個月時以及拆除內固定后均行X線片、CT片檢查，觀察傷椎復位、椎體高度變化、后凸Cobb角變化及植骨區骨被替代情況，以及拆除內固定后椎體活動變化。見圖2。

圖2 典型病例手術前、手術中及手術后圖片注：A、B：術前正側位X片；C：CT片；D、E：術中植骨；F、G：術后正側位X片；H：術后CT片

2 結果

本組病例均順利完成手術，均為雙側經椎弓根打壓植骨，傷椎經打壓植骨后均植入多軸椎弓根螺釘，手術時間100～180 min，植骨手術時間較改良前縮短30～60 min，術中出血約80～300 mL,術后切口均為Ⅰ期愈合，所有患者均獲得隨訪，時間10～36個月，平均18個月。術后病人X線片、CT片顯示植入骨充填及椎體高度完好，未見植入骨明顯突入椎管內，術后3～6個月有部分骨替代，6～10個月骨缺損處出現骨硬化帶及大部分骨組織，10～14個月全部骨替代完成，椎體前緣高度比值由術前28%～65%上升到術后86%～98%，末次隨訪時高度無明顯高度丟失，未出現內固定松動斷裂，內固定裝置術后10～12個月取出6例，12～15個月取出15例，8例行椎板切開減壓患者未行內固定取出。21例取出內固定裝置患者3個月后復查X線片傷椎高度與內固定取出前無明顯變化。且固定節段胸腰椎活動度逐漸明顯恢復。末次隨訪時傷椎前后緣椎體壓縮率、椎管侵占率及后凸Cobb角均較術前明顯改善，末次隨訪神經功能比較：術前B級恢復至C級1例，D級3例；C級恢復至E級2例；D級恢復至E級2例。腰痛Denis分級：P 1（無痛）23例，P 2（偶有微痛）5例，P 3（中度痛，偶服藥）1例，P 4（重度痛，經常服藥）0例。隨訪21例拆除內固定裝置患者，一年后沒出現椎體高度明顯丟失，且固定椎體節段活動度逐漸恢復，典型病例見圖3。

圖3 典型病例患者影像學特點注：A、B：術前正側位X線片；C、D：術后10個月正側位X線片；E、F：內固定拆除后過伸、過屈位X線片

3 討論

后路釘棒內固定系統治療胸腰椎骨折主要優勢是通過植入的椎弓根釘對椎體進行三維矯形及三維固定，有效恢復椎體高度，矯正畸形[5]。傳統單純內固定即使能恢復傷椎的高度，但由于傷椎椎體的中板和骨小梁結構遭到破壞，即使能恢復到正常高度及形態，但在椎體內部存在“蛋殼”樣空腔，往往會導致骨折不愈合或延遲愈合及傷椎抗壓縮強度較低，最終易導致內固定系統松動、斷裂、再發骨折、后凸畸形、腰背部疼痛[6]等并發癥發生。并且多數病人不能在18個月內取出內固定物，對脊柱節段運動影響較大，亦對患者生活及工作影響較大。胸腰椎骨折手術是否植骨、植骨方法、是否充分植骨和手術技巧等對遠近期手術效果和并發癥的發生有顯著影響，尤其傷椎椎體內是否植骨、植骨量的多少對傷椎骨愈合時間和椎體強度的恢復有明顯影響，對遠期椎體高度丟失、強度及椎管侵占率有明顯影響[7]。本組病例研究結果表明，有效打壓植骨并同時進行傷椎固定對近期、遠期療效起決定性作用。

本研究中的病例均采用后正中單切口Wiltse手術入路，與傳統后正中手術入路比較，僅需顯露椎弓根釘的進釘點即可為椎弓根螺釘植入提供足夠手術視野，避免了剝離關節突關節囊、椎旁肌及側方大幅度牽拉而損傷胸腰背神經后支和腰動脈背側支，可防止骶棘肌失神經性萎縮，同時保留軟組織張力帶的完整性，故對脊柱的穩定性干擾小，具有術中創傷小、出血少、術后引流量少、術后疼痛持續時間短、疼痛程度低、術后恢復快等優點［8］，符合微創理念。

本組病例研究具有以下優點：（1）自制椎體內植骨器具有管壁薄、內徑大、便于有效快速植骨，節省手術時間。（2）逐級擴張套管不易導致椎弓根破裂，不易傷及脊髓和神經根，植骨通道不影響傷椎椎弓根釘植入的穩定性。（3）手術操作簡單安全：椎體植骨器植入如同椎弓根釘植入方法，逐級擴張套管植骨器經椎弓根開孔后逐級旋入椎體內，其旋入的深度和角度在C臂機透視下可準確到達。（4）打壓植骨充填滿意：植骨時通過植骨器逆時針旋轉，邊植骨邊退出，同時利用套筒斜面或子彈頭送骨棒將植骨顆粒送到不同方向，從而使傷椎達到滿意植骨標準。（5）本組病例經隨訪均未出現繼發性椎弓根破裂，未發現植骨顆粒突入椎管，無繼發性神經功能損害，未出現椎弓根螺釘松動和斷裂，術后傷椎的高度和強度較術前有明顯提高，

盡管近期取得滿意的臨床效果，但由于缺乏長期隨訪，尤其是取出內固定后長期病例隨訪，其遠期療效有待進一步觀察。

綜上所述，該方法具有手術入路及器械操作簡單、安全，對椎旁肌和胸腰背神經后支損傷小，不易出現腰背痛等優點。植骨器不易導致傷椎椎弓根破裂，可明顯縮短植骨手術時間并有效減少術中出血。傷椎經充分打壓植骨及固定可維持傷椎高度和強度，可防止后期內固定松動、斷裂和傷椎椎體高度丟失等并發癥發生。同時可縮短傷椎骨愈合時間，行內固定物取出后可恢復固定椎體運動節段，具有一定的臨床推廣價值。

［1］ 王想福，王興盛，等.Wiltse入路經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折［J］.中國骨傷雜志，2013,26（7）：587-590.

［2］ 楊操，楊述華，王洪，等.USS復位內固定結合椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7（6）：537-540.

［3］ 陳仲,袁文.AO脊柱手冊[M].山東：科學技術出版社，2012：226-232.

［4］ 李承，敖榮廣，黃建明，等.傷椎植骨結合后路釘棒系統治療胸腰椎骨折的臨床療效［J］.現代生物醫學進展雜志，2013，13（13）:2517-2520.

［5］ 張鵬，王麗雅，魏開斌，等.椎弓根釘內固定并不同植骨方法治療胸腰椎爆裂性骨折臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（20）：1841-1844.

［6］ 安毅，李晶，郭玉芬，等.短節段或單節段內固定結合經椎弓根傷椎植骨對胸腰椎骨折愈合的療效分析［J］中國骨與關節損傷雜志，2012，27（11）:1019-1020.

［7］ 胡有谷，黨耕町，唐天駟，等.脊柱外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000:1685-1789.

［8］ 張鋒，張文志，段麗群，等.Wiltse入路與傳統后正中入路治療胸腰椎骨折比較[J].頸腰痛雜志，2013，34（2）：136-138.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.042

云南 661000 云南省個舊市紅河州第三人民醫院骨科 （夏鴻 趙林 王大峰 李建華 馬俊 張云 陸洪生 杜小亮）