子宮小細胞癌臨床分析

魏繼紅 張彥娜

子宮小細胞癌臨床分析

魏繼紅 張彥娜

目的 探討子宮小細胞癌的臨床特點、臨床病理特征、診斷、治療以及預后因素。方法 回顧性分析5例子宮小細胞癌的臨床及隨訪資料。 結果 3例均表現為絕經后不規則陰道流血；2例表現為月經量增多。病理學特點是可單純由小細胞構成,也可混有腺癌細胞或腺鱗癌細胞或中胚層混合瘤細胞，以小細胞為主;經免疫組織化學證實。其中2例伴有子宮內膜中至低分化腺癌。5例病例中除1例外其他4例術前均未診斷為子宮小細胞癌。對5例子宮小細胞癌（uterine small cell carcinoma，USCC），根據術前診斷不同行全子宮雙附件切除或廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術及放療和化療；2例分別生存10個月、73個月，2例死亡，生存期分別為5個月、13個月，1例失訪。結論 子宮小細胞癌術前不易診斷，因術前估計不足致手術不全；早期易發生盆腔淋巴結轉移，惡性度高；因發現時已是中晚期，生存率極低。治療上手術加術后輔助放療、化療可能會提高患者的生存率。

子宮腫瘤；治療；診斷；小細胞癌；神經內分泌瘤；預后

子宮小細胞癌（uterine small cell carcinoma，USCC）屬于子宮神經內分泌癌的一種。其惡性程度高，預后差，國內報道甚少。本研究對5例子宮小細胞神經內分泌癌的臨床資料進行分析,探討USCC的臨床特點、臨床病理特征、診斷、治療以及預后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中山大學腫瘤醫院自1980年1月～2010年12月共收治子宮惡性腫瘤共8213例，其中USCC患者5例（0.00061%）。5例USCC患者，年齡44～58歲，平均(51±2.1)歲。臨床分期按1999年FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics)臨床分期標準，Ⅰa期1例、Ib期1例，II期1例，IIIb期1例，IIIc 2期1例，其病理切片均由同一位病理科醫師重新閱片證實。

1.2 臨床癥狀和體征 3例均表現為絕經后不規則陰道流血；2例表現為月經量增多。婦檢子宮均增大如孕9～16周不等，其中1例表現為宮頸菜花樣腫物而術前誤診為宮頸癌。

1.3 術前活檢病理結果與術前診斷 所有病例均術前行診刮，但僅1例術前診斷為子宮內膜混合瘤（小細胞及低分化腺癌并存），其余4例均靠術后病理（免疫組化）診斷為子宮內膜小細胞癌（1例術前診刮病理：未排除子宮內膜腺癌；1例宮頸管內膜為復雜性增生過長，內膜為惡性苗勒氏管混合瘤；子宮內膜混合瘤；1例為宮頸物腺樣癌；1例為宮內物、宮頸、陰道壁腫物均為低分化腺鱗癌）。5例患者中腫瘤標志物檢查僅有1例患者NSE高，2例患者CA-125升高，其余CA-153、CA-199、CA-724、CEA（carcino-embryonic antigen）、AFP（alpha fetoprotein）均陰性。

1.4 病理學特征 組織學特點是可單純由小細胞構成，也可混有腺鱗癌細胞或腺癌細胞或中胚層混合瘤細胞，以小細胞為主；免疫組化LEU 7(+)，NSE(+)，突觸素(+)，嗜鉻粒蛋白(+)，超微結構可見腫瘤細胞的胞漿內有密集的核心顆粒。

1.5 治療 手術為主，術后輔予放化療。5例(Ia期～IIIc 2期)患者均接受手術治療，其術式均據術前病理診斷而采取相應的術式。術前診斷為子宮內膜腺癌2例，子宮肉瘤1例，子宮頸腺癌1例，子宮惡性腫瘤1例；手術方式為兩例廣泛全子宮加雙附件切除加盆腔淋巴清掃，1例為廣泛全子宮雙附件切除，此例患者因當時估計不足而治療不夠,未采取盆清。1例為廣泛全子宮加雙附件切除加盆腔淋巴清掃加腹主動脈旁淋巴活檢加大網膜切除；1例術前診斷為子宮內膜癌4期，先給TP方案化療3程后行全子宮雙附件切除加大網膜切除加盆腔、腹主動脈旁腫大淋巴結切除術，術后預給予CPP方案化療6程加放療。在行第三程化療時，患者在雙肺出現新發病灶而放棄預約的放療，繼續化療。參考USCC的化療方案，給予CPP方案化療6個療程。

2 結果

2例分別生存10個月、73個月，2例死亡，生存期分別為5個月、13個月。1例失訪。見表1。

病例12345年齡（歲）5855465444癥狀絕經10年，少量陰道流血1個月絕經1年，陰道不規則流血半年月經異常1年余，加重2個月絕經兩年，不規則陰道流血2個月不規則陰道流血6個月CA-125--96 U/mL-83.6 U/mLCA-199---201 U/mLCA-153-----NSE--27.4 ng/mL--術前診刮病理未排除子宮內膜腺癌宮內物、宮頸、陰道壁腫物均為低分化腺鱗癌勒氏管混合瘤宮頸物腺樣癌子宮內膜混合瘤（小細胞及低分化腺癌并存）術前診斷子宮內膜腺癌子宮內膜癌4期子宮肉瘤宮頸腺癌Ib 1期子宮惡性腫瘤術式廣泛全子宮加雙附件切除加盆腔淋巴清掃宮頸：復雜性增生過長；惡性苗先行3次化療，后行全子宮雙附件加大網膜切除加盆腔、腹主動脈旁腫大淋巴結切除廣泛全子宮加附件切除加盆腔淋巴清掃加腹主動脈旁淋巴活檢加大網膜切除宮頸癌根治廣泛全子宮切除術免疫組化CK+ANY+EP-PR-CK+Vim+EP-PR-CK+/-CEA+Syn+/-CgA+CD 10+Ki+CD 56+、SNE+、syn+、CgA弱CD 56+、SNE+、syn+、CgA弱術后病理子宮小細胞癌，浸潤肌壁≥1/2，脈管見癌栓，淋巴結及附件陰性。子宮內膜低分化腺癌，伴神經內分泌分化浸潤子宮深肌層，宮頸及宮頸管見低分化腺癌浸潤宮頸管達外膜層脈管見癌栓，腹主動脈旁淋巴見腺癌轉移子宮大部分為小細胞癌小部分為中分化腺癌，累及宮體淺肌層。慢性宮頸炎，雙附件未見癌，有盆腔腹膜腫物見小細胞癌浸潤淋巴結、大網膜陰性。腹水涂片未見癌細胞腹腔沖洗液陰性；腫瘤主要見于子宮內膜，小細胞未分化，部分呈腺鱗樣分化，侵犯至深肌層，宮頸12點及頸管見腫瘤侵犯。淋巴無轉移子宮內膜組織壞死，見少許梭形異性細胞，淺肌層見小團小細胞未分化癌細胞浸潤；腺肌癥；慢性宮頸炎。分期Ⅰb期Ⅲc 2Ⅲb期Ⅱ期Ia期生存期失訪5個月13個月10個月73個月

3 討論

小細胞癌多見于肺，占全部肺腫瘤的15%～20%[1]，在女性生殖系統中小細胞癌多發生于宮頸，占全部宮頸腫瘤的2%[2]，而原發于子宮的USCC僅占子宮內膜癌的1%以下[3],是一種獨特而罕見的子宮原發性腫瘤，至今國內外報道有70多例，屬神經內分泌癌，早期即可發生血管侵犯、淋巴和遠處轉移，預后很差。中山大學腫瘤醫院自1980年～2010年12月共收治USCC 5例，現結合文獻就其臨床特點、治療分析如下。

3.1 臨床特點 文獻報道，小細胞癌易發病年齡為23～78歲，平均年齡為57.4歲[3-4]。USCC沒有特異的臨床表現，一般臨床表現同子宮其他腫瘤，主要表現為不規則的陰道排液或陰道流血、月經期延長、經量增多；絕經后的陰道出血。輕微的腹痛和下腹腫塊[3-5]。USCC無特異性的臨床癥狀特征、腫瘤標志物等改變，故術前不易診斷，極易誤診。不同之處在于其惡性生物學行為，確診時大部分患者淋巴、血管已有侵犯，易盆腔復發和遠處轉移。

3.2 病理特征 大體觀察腫瘤多為菜花樣贅生物，呈浸潤性生長，可見出血壞死，包塊切面灰白、質脆，與肌層分界不清。如果并其他成分如子宮內膜腺癌時，兩者分界尚清，或穿插生長，后者內膜粗糙，有的可呈細小乳頭狀突起。

光學顯微鏡下特征和肺小細胞癌類似[6]。腫瘤細胞體積小，或單個或成群或成片排列。很少能看到胞質，核深染，高核分裂率。有細柄狀的染色質，核仁不顯著。單個細胞、帶狀壞死、血管浸潤是典型表現[3]。

原發性子宮內膜小細胞癌常伴發子宮其他惡性腫瘤，其中以腺癌居多。本院5例患者中，其中2例并發腺癌，1例并發腺鱗癌。

免疫組化特征：每例小細胞癌至少檢出一種以上神經內分泌標記陽性指標，這是病理診斷中判斷小細胞癌的一個重要依據。若進一步行電鏡檢查,腫瘤細胞可表現為由細胞橋粒所連接，胞質中有典型的神經內分泌顆粒(100～200 nm)[7]。文獻報道陽性表達率較高的有突觸素(Syn)，神經元特異烯醇化(NSE)，嗜鉻粒素A(CgA)，細胞角蛋白(CK)，leu-7等[3]。本研究結果與文獻報道相似。注意與同源性的中胚層混合瘤、原始的神經外胚層腫瘤、子宮內膜間質肉瘤相鑒別。因其對預后的估計和治療方法的選擇都有很大的影響。

3.3 治療 根據病期可進行手術治療（子宮全切加雙附件切除加盆腔淋巴結清掃）加放化療。術后放療指征包括腹膜后淋巴結轉移、子宮頸深肌層或陰道受累、宮頸旁組織侵犯，盆腔內播散（單純附件轉移或腹水陽性者除外）IIB期僅行單純全子宮切除或未行盆腔淋巴結清掃者。各期均需要輔以化療。由于文獻報道子宮小細胞癌病例數量有限，因此，很難進行大規模的隨機對照研究來制定最合理的化療方案。參考USCC的化療方案，化療方案：EP方案(VP-16 40 mg/m2/d +DDP 25 mg/m2/ d),每3周重復；CPP方案。(CPT-11 120 mg/m2+DDP 總量70～75 mg/m2)每2周重復。對于復發癌的治療，有研究[8]報道了1例成功經驗。該患者為順鉑和足葉乙甙化療耐藥，放療無效，予以三苯氧胺等內分泌治療后病情穩定， 隨后加用一種生長抑素的藥物octreotide。報道來源于中胚層的腫瘤，其生長抑素受體表達強陽性者有70%～80%,可考慮測定生長抑素受體是否表達，如為陽性，可進行治療。它只針對神經內分泌腫瘤成分，而且高效、作用時間較長、治療效果滿意，病灶得以退縮，為治療小細胞癌提供了新的思路。內分泌治療在神經內分泌癌中的治療作用有待進一步研究。生物反應調節劑對神經內分泌癌可能也有一定的效果。

3.4 預后 有關預后報道不一。惡性度高， 且有腫瘤生長迅速，早期即發生轉移的惡性生物學特點，加上沒有特異的臨床表現,術前極易誤診，致術前估計不足而治療不夠，雖然采用綜合治療，預后極差，術后生存時間大多＜1年[6]。Katahira等[5]的研究提示，臨床早期患者的生存率高于晚期者，早期發現有助于延長患者的生存期。規范的手術操作、輔助放療以及新的有針對性的化療藥物應用，可以控制局部復發，及時補充化療控制遠處轉移是改善預后的關鍵，但仍需積累病例資料尋求更佳的治療方案。

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Objective To analyze the patholoyze、treatment and prognostic factors of uterine small cell carcinoma. Methods The clinical and follow-up data were analyzed retrospectively in 5 cases with small cell carcinoma uterus. Results There were 3 patients showed irregular vaginal bleeding after menopause; 2 cases manifested as increased menstrual fl ow. The pathological characteristics can be simply composed of small cells, and also can be mixed with adenocarcinoma or adenosquamous carcinoma cells or mesodermal mixed tumor cells, mainly in small cells by immunohistochemistry conf i rmed.Among them 2 cases were endometrium of medium to low differentiated adenocarcinoma. There were 4 cases were diagnosed as uterine non small cell carcinoma except 1case. According to the preoperative diagnosis ,5 patients were treated with hysterectomy or radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and radiotherapy and chemotherapy ; 2 cases were survived 10 months, 73 months, 2 patients died, the survival period was 5 months, 13 months, 1 were lost to follow-up. Conclusion It is diff i cult to Diagnosis USCC because of Preoperative estimation problem；Pelvic lymph node metastasis happens early , and its malignant degree is high；Because the discovery is advanced, the survival rate is very low;Combined Operation、adjuvant radiotherapy and chemotherapy can improve the survival rate of the patients

Uterine cancer;Treatment;Diagnosis;Small cell carcinoma;Neuroendocrine tumor; Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.056

廣東 529000 江門市中心醫院 （魏繼紅） 中山大學腫瘤防治中心婦科 （張彥娜）

張彥娜 E-mail：yanby 2@163.com