前列腺電切術后嗎啡硬膜外鎮痛與曲馬多靜脈鎮痛的效果及安全性分析

王安平 王 龍

前列腺電切術后嗎啡硬膜外鎮痛與曲馬多靜脈鎮痛的效果及安全性分析

王安平 王 龍

目的 探討經尿道前列腺電切除術(transurethral resection of the prostate，TURP)后，不同途徑鎮痛方法的臨床效果、可靠性及安全性。方法 選取ASAⅠ～Ⅲ級需行TURP患者50例，隨機分為曲馬多靜脈鎮痛組（T組）和嗎啡硬膜外鎮痛（M組）（n=25）。2組患者均在L2～3椎間隙行硬膜外麻醉并完成手術。手術結束前10 min分別接硬膜外鎮痛泵和靜脈鎮痛泵。鎮痛藥物：（1）M組：嗎啡10mg＋羅哌卡因200mg加0.9%生理鹽水至100mL；（2）T組：曲馬1200mg加0.9%生理鹽水至100mL。持續輸注劑量2mL/h，PCA量0.5mL，鎖定時15min。觀察術后2、6、12、24、48h患者的鎮痛效果(VAS評分)，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、脫管、過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應的發生率。結果 2組術后各時點VAS評分、惡心、嘔吐情況比較，差異無統計學意義；皮膚瘙癢、脫管、過度鎮靜發生率T組明顯低于M組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 曲馬多靜脈鎮痛用于經尿道前列腺電切除術后較嗎啡不良反應發生率低，安全性大，更適合老年TURP患者術后自控鎮痛。

曲馬多；嗎啡；前列腺電切術；鎮痛

隨著我國人口的老齡化，前列腺增生患者明顯增加，經尿道前列腺電切除術(transurethral resection of the prostate，TURP)已廣泛應用于臨床。前列腺電切術后的疼痛及膀胱尿道痙攣是常見的并發癥，發生率40%～100%[1]。患者表現為強烈的尿意、便意、肛門墜脹、難以忍受的膀胱強烈收縮、尿道及膀胱區痙攣性疼痛難忍，沖洗液受阻，膀胱內壓增高，尿道有尿液溢出，部分有膀胱內液體逆流至沖洗瓶內，發作時患者疼痛難忍，反復膀胱痙攣易導致術后膀胱或前列腺窩繼發性出血和沖洗管道堵塞，且延長膀胱沖洗及拔管時間，因此術后鎮痛十分必要。本研究旨在研究等效劑量曲馬多、嗎啡術后不同途徑持續輸注甩于老年患者前列腺電切術后鎮痛的療效、可靠性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取硬膜外麻醉下行TURP的老年患者50例，年齡62～82歲，平均(70.0±4.1)歲；體質量65～102kg，平均體質量(75.7±7.6)kg；ASAⅠ～Ⅲ級；隨機均分為曲馬多靜脈鎮痛組T組和嗎啡硬膜外鎮痛M組（n=25）。術前訪視時教會患者使用VAS評分尺。

1.2 麻醉和鎮痛方法 2組患者均在L2～3椎間隙行硬膜外麻醉，并完成手術；手術結束前10min分別接硬膜外鎮痛泵和靜脈鎮痛泵。鎮痛藥物：M組：嗎啡10mg+羅哌卡因200mg+0.9%生理鹽水至100mL；T組：曲馬1200mg+0.9%生理鹽水至100mL。持續輸注劑量2mL/h，PCA量0.5mL，鎖定時15min。2組患者回病房后統一吸氧4h。

1.3 觀察指標 （1）鎮痛效果：采用VAS評分法，觀察術后2、6、12、24、48 h患者的鎮痛效果評分（0～10分）。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；鎮痛效果滿意；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。（2）呼吸功能：監測用藥前及用藥后2、6、12、24、48h患者R、SaO2。（3）惡心評分(0～3分)：0分：無惡心；1分：輕度活動惡心；2分：休息時輕度惡心；3分：休息時劇烈惡心。（4）嘔吐評分(0～3分)：0分：無嘔吐；1分：嘔吐1～3次；2分：嘔吐4～6次；3分：嘔吐6次以上。（5）瘙癢評分(0～3分)：0分：無瘙癢；1分：輕度瘙癢；2分：中度瘙癢；3分：重度瘙癢。（6）鎮靜評分(0～3分)：0分：無鎮靜，完全清醒；1分：輕度鎮靜，偶爾瞌睡，能喚醒；2分：中度鎮靜，經常瞌睡但能喚醒；3分：重度鎮靜難以喚醒。（7）鎮痛泵脫管例數。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理。正態計量資料采用“±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組術后48h內各時點VAS評分比較，差異無統計學意義。見表1。2組均有不同程度的惡心和嘔吐，其中T組略多，但差異無統計學意義（見表2）。M組的瘙癢發生率和鎮靜程度明顯多于T組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。48h內M組有5例硬膜外導管脫落，導致鎮痛失敗，而T組無1例發生，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。在接鎮痛泵2h后，M組各點呼吸頻率較前明顯減慢，T組較前則無明顯變化，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；過4h不吸氧后，2組SaO2都有不同程度的下降，但都在正常范圍之內。見表4。

表1 2組術后2、6、12、24、48h的VAS評分比較±s,分)

表1 2組術后2、6、12、24、48h的VAS評分比較±s,分)

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表2 2組術后惡心、嘔吐、瘙癢、 鎮靜評分情況

表3 脫管情況

表4 2組藥物使用后血氧飽和度及呼吸頻率總的平均值的比較

3 討論

TuRP現已普及應用于老年人良性前列腺增生，患者術后經尿道放置三腔導尿管，其水囊可以防止術后前列腺床出血。水囊的壓迫、持續沖洗、血塊等刺激膀胱三角區、膀胱頸，可誘發陣發性膀胱痙攣，膀胱痙攣不僅增加患者痛苦，還可引起繼發性出血，延長術后膀胱沖洗時間及留置導尿時間，增加不定因素，影響術后的恢復[2]。同時，疼痛刺激可誘發心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、腦血管意外等并發癥[3]，因此術后鎮痛十分必要。嗎啡術后硬膜外鎮痛在臨床上已被廣泛應用，其對于解決膀胱痙攣痛的效果確切[4]，但嗎啡的不良反應亦較多[5]，其引起的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應卻一直困擾著臨床應用。雖然人們在積極尋找方法減少使用嗎啡時的不良反應[6]，但發生率仍不可避免[7]。

曲馬多是一種非麻醉性中樞鎮痛藥，主要通過激動μ受體以及抑制中樞神經系統NE和5-HT再攝取而產出鎮痛作用，成癮性低，沒有心血管方面的副作用，同時鎮靜作用輕微，無嗜睡、呼吸抑制的擔憂，這對于由于衰老引起的重要器官儲備功能的下降，特別是心肺功能下降的老年人采取安全有效的術后鎮痛顯得尤為重要。有報道認為，曲馬多用于術后的惡心、嘔吐發生率高于嗎啡。本研究也觀察到T組與M組患者惡心、嘔吐的發生比T組略多，這與其他報道一致。曲馬多治療中所出現的惡心、嘔吐可能與其阿片類因素和非阿片類因素有關[8]。

綜上所述，曲馬多用于經尿道前列腺電切除術后靜脈鎮痛較嗎啡硬膜外鎮痛不良反應發生率低，安全性和可靠性大，便于護理，醫護人員和患者也樂于接受，更適合老年TURP患者術后自控鎮痛。

[1] 劉志雄.前列腺切除后膀胱痙攣疼痛控制及預防措施[J].醫藥前沿，2012，2(3)：26.

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[3] 陳何偉，湯洪，劉志奇，等.老年患者經尿道前列腺電切術腰麻分析[J].河北醫藥，2010，32(13)：59-60.

[4] Gong Wenyu,Shi Zhu,Qiu Shilu,et al.Comparison of Three Analgesic Methods for Bladder Spastic Pain after Transurethral Prostatic Resection[J].chinese Joumal of Modern 0perative Surgery,2009,5∶25-26.

[5] 秦素蘭，熊朝暉，程昌仁，等.術后芬太尼皮下鎮痛及對胃腸道功能影響的研究[J].華西醫學，2011，26(2)：235-238.

[6] 陳東生.地塞米松聯合氟哌利多對術后嗎啡硬膜外鎮痛惡心嘔吐的影響[J].臨床軍醫雜志，2008，36（6）：33-35.

[7] 李士軍.舒芬太尼用于前列腺電切術后硬膜外鎮痛的觀察[J].淮海醫藥，2011，29(5)：442-443.

[8] 李長華，羅智.鎮痛藥曲馬多的研究進展[J].現代應用藥學，1996，13（3）：8-11.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.030

新疆 830000 新疆醫科大學第二附屬醫院麻醉科（王安平 王龍）

王龍 E-mail：yxx3670523@126.com