基于PDCA的玻璃體切割術后疼痛管理流程設計及效果

葉慎菊 吳 虹 阮冬華 蔣貽平 葉 華 王瑞芬

基于PDCA的玻璃體切割術后疼痛管理流程設計及效果

葉慎菊 吳 虹 阮冬華 蔣貽平 葉 華 王瑞芬

目的 構建基于PDCA管理模式的玻璃體切割術后疼痛管理流程，并分析其臨床效果。方法 選擇行玻璃體切割術的患者132例，以擲幣法分為對照組（n=60）和實驗組（n=72），對照組采用術后常規疼痛護理程序，實驗組成立疼痛管理質量控制小組，利用PDCA管理模式對眼科玻璃體切割術后各項常規疼痛護理措施進行流程化方案設計并進行實施，觀察2組疼痛管理的整體效果。結果 對照組24h平均疼痛值為（6.11±1.26）分，48h平均疼痛值為（4.74±1.17）分，72h平均疼痛值為（4.06±1.04）分；實驗組分別為（3.01±0.6）分、（2.83±0.42）分、（2.01±0.13）分。對照組24h最強疼痛值為（7.12±0.97）分，48h最強疼痛值為（5.46±1.4）分，72h最強疼痛值為（5.07±1.01）分，實驗組分別為（4.31±0.47）分、（3.24±1.04）分、（3.17±0.98）分；對照組滿意39例（65.00%），實驗組66例（91.67%），對照組護士工作質量評估合格率73.68%，實驗組為94.74%。2組在上述各項比較中差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論 基于PDCA管理模式的玻璃體切割術后疼痛管理流程可顯著提高玻璃體切割術后疼痛管理的質量，減低患者疼痛強度，提高其滿意度。

PDCA；玻璃體切割術；疼痛管理

疼痛是傷害性刺激作用于人體后誘發的一種具有保護性的痛感覺及痛反應，目前已被確認為與體溫、脈搏、血壓、呼吸并列的第5生命體征[1]。2002年第10屆國際疼痛學會大會明確指出，疼痛初始階段未得到控制，可使中樞神經系統發生病理性重構，不僅會加重原發病灶的癥狀，急性疼痛可能會發展為慢性疼痛，嚴重影響患者的治療及預后，還會誘發諸多心理負性反應[2]，因此，及早控制各類型疼痛的發生和強度具有重要的臨床意義。微創玻璃體切割術是目前治療各類玻璃體、視網膜病變的常用術式，因手術中的創傷損害、惰性氣體或硅油注入玻璃體腔、術后特殊體位的保持以及患者自身的生理、心理因素等，術后極易發生等級較高的疼痛。相關數據顯示[3]，約有80%的患者會發生不同程度的疼痛，其中眼壓升高為誘發原因的占50%。由于高眼壓可引起視網膜中央動脈阻塞、高眼壓性視神經萎縮等嚴重后果，所以，微創玻璃體切割術后的疼痛護理較其他科室更為復雜。一方面要有效控制疼痛發生和強度，另一方面還要對疼痛的性質進行準確甄別，以防止危險并發癥的發生，這不僅需要護士具有精湛的疼痛管理護理知識和技巧，更需要眼科內部形成系統的計劃-實施-監督-完善的統一管理模式。本研究據此設計以PDCA管理模式為基礎的玻璃體切割術后疼痛管理流程，并在臨床取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月～2014年9月在贛南醫學院第一附屬醫院眼科行玻璃體切割術的患者132例，納入標準：（1）均采用球后阻滯麻醉，行標準3通道經睫狀體平坦部23G玻璃體切割術；（2）糖尿病視網膜病變者餐后2h血糖控制在＜8mmol/L內。排除標準：（1）并發重癥器質性疾患、癌癥、免疫性疾病、糖尿病足、糖尿病腎病者；（2）精神疾患、意識不清者；（3）語言表述嚴重滯后。以擲幣法按正反面分為對照組60例、實驗組72例。對照組男34例，女26例，年齡25～74歲，平均年齡（43.71±7.44）歲；其中孔源性視網膜脫離20眼(1例雙眼)，復發性視網膜脫離14眼，增殖性或牽拉性視網膜脫離眼10眼，眼外傷7眼，玻璃體積血9眼，術前眼壓6～22mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（10.48±1.57）mmHg；36例聯合惰性氣體(C3F8)注入,24例行聯合硅油注入。實驗組男39例，女33例，年齡27～77歲，平均年齡（44.04±7.02）歲；其中孔源性32眼(2例雙眼)，復發性視網膜脫離15眼，增殖性或牽拉性視網膜脫離眼10眼，眼外傷8眼，玻璃體積血7眼，術前眼壓5～23mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（11.02±1.22）mmHg；40例聯合惰性氣體(C3F8)注入,22例行聯合硅油注入。經比對，2組患者在年齡、性別、病情、術前眼壓、術式等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 本實驗周期為術后3d內。對照組采用術后常規疼痛護理程序，實驗組成立PDCA疼痛管理質量控制小組，對玻璃體切割術后各項常規疼痛護理措施的不足進行分析并重構流程化方案進行實施。

1.2.1 計劃階段（plan）

1.2.1.1 對現行術后常規疼痛管理程序的不足進行分析通過對本科醫生、護士以及行玻璃體切割術即將出院的患者、家屬進行訪談，歸納總結現行疼痛管理程序的不足有以下幾點：（1）護士準確、及時區分生理性、心理性、高眼壓性、體位性疼痛能力存在不足；（2）現疼痛評估工具（numerical rating scale，NRS）不具普適性，老年或文化層次較低者使用有困難，導致評估結果不準確；（3）護理程序時間性不強，量化不足；（4）對疼痛管理效果未建立評估機制；（5）未建立實時性監督機制和護理程序完善機制。（6）健康教育過于簡單，家屬和患者未能真正參與疼痛管理。

1.2.1.2 流程方案設計的目標和計劃確定 （1）目標確定：以完善疼痛管理程序不足為核心，實施護理程序化，使患者術后24h、48h、72h平均疼痛值≤3分，3d內最強疼痛值＜5分，及時發現高眼壓性疼痛，保證患者及家屬90%以上的滿意率。（2）人員配置及分工：A：成立PDCA質控小組，組長為科護士長，組員為2～3名主管級護師，責任：①制定和整理本計劃需要的各項規章制度，如獎懲條例、崗位監督評估辦法、無菌操作規范、疼痛管理知識匯總、健康教育手冊等。②將病人基本情況、護理重點以及現行疼痛護理的項目，如生活護理、心理護理等；主要內容，如室溫和濕度調節、局部按摩等；方式、時間、頻率、量化標準、實施情況、發生的問題和處置措施、疼痛管理效果、護理建議等形成護理流程表格。③制作疼痛強度評分表格（包括疼痛曲線圖）。④負責對責任護士進行疼痛管理PDCA管理培訓。⑤對責任護士工作質量進行評估、總結并提出完善措施。B∶成立疼痛管理責任小組，每組設小組長1名，由護師擔任，組員為2名3年以上資歷護士，2名3年以下資歷護士或實習學生，負責實施疼痛管理具體工作。（3）計劃制定：①2013年6～2013年7月，完成現行護理程序問題分析及本實驗所用表格、資料、規范的制作。2011年10月～2011年11月，邀請本省高資歷護理學教授6名，無痛病房管理專家5名，心理學家2名，人力資源管理專家3名，自我行為管理專家4名，眼科專家5名（專家權威程度均大于0.83），采用Delphi法[4]進行2輪專家函詢，2輪問卷回收率均達到93%以上，最終確定的各表格和資料的專家協調系數均處于0.71～0.89。2013年8月，對護士集中進行疼痛管理知識、技能培訓后考核上崗。2013年9月，開始臨床試驗階段。

1.2.2 實施（do） （1）責任小組成員嚴格按護理流程工作表進行疼痛管理，包括生活護理、心理護理、體位護理、眼壓監測、藥物治療、健康教育6大項40個小項，完成1項即打勾確認。（2）自術后患者清醒至24h內，術后25～72h內，分別以1次/2h、1次/4h的頻率進行床旁疼痛評估，記錄并畫好疼痛曲線圖。（3）出院前由患者及家屬分別無記名完成滿意度問卷填寫。

1.2.3 檢查（check） （1）責任護士每天交班前進行自評并提出建議，記錄于護理流程工作表；（2）小組長每天、質控組每周不定期進行護理查房，對責任護士流程表格、疼痛評分量表記錄及患者、家屬反饋進行檢查和記錄。

1.2.4 處理（act） （1）單周周五護理晨會對疼痛護理工作進行總結。（2）質控組、責任小組、成員、醫生根據實施方案存在的問題提出完善建議，并在第2周以予實施并考察效果。

1.3 觀察指標和標準 （1）合并數字等級評定量表(numerical rating scale，NRS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，FPS-R）、詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）的條目制成“簡易疼痛評估尺”評估24～72h最強疼痛、平均疼痛值；標準：從無痛至劇痛，賦值0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10分[5]。（2）以休斯頓疼痛調研表（Houston pain outcome instrument，HPQI）評估患者滿意度[6]：分為0～10級，分值≥7分為滿意。計算公式：滿意度=(滿意條目數量/總條目數)×100%。（3）以《江西省技術操作質量評價標準》對2組護士的護理質量進行評價，每項操作滿分100分,實驗組90分為合格，對照組85分為合格。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS20.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“±s”表示，2 組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組、實驗組24h、48h、72h最強疼痛值、平均疼痛值比較 數據顯示，24、48、72h最強疼痛值、平均疼痛值實驗組較對照組顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對照組、實驗組24h、48h、72h最強疼痛值、平均疼痛值比較（±s分）

表1 對照組、實驗組24h、48h、72h最強疼痛值、平均疼痛值比較（±s分）

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2.2 對照組、實驗組滿意度比較 數據顯示，對照組滿意39例（65.00%），實驗組66例（91.67%），實驗組顯著高于對照組，2組差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 對照組、實驗組護理工作質量比較 數據顯示，對照組滿意42例（73.68%），實驗組54例（94.74%），實驗組顯著高于對照組，2組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組、實驗組護理工作質量比較

3 討論

PDCA是美國學者戴明研制的循環式全面質量管理模式，該模式以計劃、實施、檢查、處理4個環節，實現實踐-認識-再實踐-再認識的循環工作過程，可使產品、服務或工作質量呈階梯式上升，被眾多行業公認為是有效的管理方法之一[7]。目前，該模式業已進入臨床護理管理領域，且取得了較好的成效。黃芳等[8]的研究即指出，PDCA可有效提高基礎和專科護理質量，使患者投訴護理差錯次數顯著下降。劉梅等[9]對骨創傷患者的疼痛管理實施持續質量改進，結果顯示，患者術后疼痛強度顯著降低，而對護理的滿意度明顯增高。可以說，PDCA管理強化了“以人為本”、“服務至上”的管理思想，強調發揮每個護士的主觀能動性，實施有目標、有計劃的護理程序，而管理者則由控制轉為支持，通過加強與護士的交流,指導和培訓護士，為護士提供高質服務的環境和條件[10]。

微創玻璃體切割術后疼痛持續時間雖然較短，但由于誘發原因復雜，往往會導致其他更為危險的并發癥發生。因此，早期控制其疼痛發作和強度增加具有支持預后的重要作用。本研究在實驗初期即深入分析了原有護理流程的不足，并據此設計了詳細的PDCA管理程序，制定了詳細的量化性工作目標和實施計劃，同時對人員配置和分工進行了調整，如生活護理由低年資護士自行完成，疼痛評價以及鎮痛泵等使用則由高年資護士完成并進行帶教指導等。為提高工作效率和護理質量，本研究將患者基本資料、護理重點、護理項目、方式、頻次等形成表格，并進行標準量化，使護士對工作內容一目了然，尋章實施，最大化地杜絕了遺忘率和錯誤率。在以上過程中，實施質控組周抽查-小組長日查-護士日自評3級監督機制，及時發現問題，進行總結和修正。數據顯示，實驗組術后3d的疼痛平均值≤3分，最強疼痛值＜5分，較對照組出現下降，患者的滿意度達到了91.67%，說明PDCA管理模式可有效降低患者術后疼痛強度，提高滿意度，這一結論與車煥芳[11]的研究相符。此外，數據還顯示，實驗組護士工作質量合格率達到了94.74%，顯著高于對照組的73.68%，提示PDCA管理模式有效改善了玻切術術后疼痛管理的質量。

[1] 葉霞,寧寧,呂娟,等.無痛病房的建立及管理進展[J].華西醫學2011,26(9)∶1437-1438.

[2] 李旭春.無痛病房管理模式在骨科疼痛護理中的應用[J].齊魯護理雜志,2012,18(14)∶1-2.

[3] 楊琳娟,張秀麗.玻璃體切割術后疼痛原因分析及護理[J].當代護士,2008(10)∶60-62.

[4] 黃芳.應用Delphi法建立醫院病房護理質量的評價指標[J].解放軍護理雜,2008,25(5B)∶18-20.

[5] 程金焱,沈潔.創建骨科無痛病房的初步探討[J].中國醫學創新2012,9(13)∶140-141.

[6] 休伯特·K·蘭佩薩德,《全面質量管理》[M].北京∶中國人民大學出版社,2004.

[7] 史蒂文·科恩,羅納德·布蘭德.政府全面質量管理∶實踐指南(Total Quality Management in Government∶A praetieal Guide for the Real World)[M].北京：中國人民大學出版社,2002.

[8] 黃芳,賴瑞南.PDCA循環在護理持續質量管理中的運用研究[J].中國農村衛生事業管理,2007,27(6)∶434-436.

[9] 劉梅,劉林,許勤,等.持續質量改進在骨創傷患者疼痛管理中的應用[J].中華護理雜志,2012 ,47(10)∶872-874.

[10] Baberg HT,Uzun D,deZeeuwJ.Health Promotion and inpatient rehabilitation[J].Herz,2005,30(8)∶754-760.

[11] 車煥芳.護理持續質量改進對術后鎮痛泵護理效果[J].中國保健營養,2013,2(25)：23-25.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.069

江西 341000 贛南醫學院第一附屬醫院眼科 （葉慎菊 吳虹阮冬華 蔣貽平 葉華 王瑞芬）

吳虹 E-mail：gyfyyk@163.com