品管圈在降低小兒靜脈留置針脫管率的應用

鄧慧芳 呂小英 李春華

品管圈在降低小兒靜脈留置針脫管率的應用

鄧慧芳 呂小英 李春華

目的 探討品管圈對降低小兒靜脈留置針滑脫的效果。方法 成立品管圈小組，確立“品管圈活動在降低小兒靜脈留置脫管率”為活動課題，對實施品管圈活動前后共1815例行靜脈留置針穿刺的患兒進行導管滑脫現狀調查，分析導管滑脫原因，制定相應的整改措施，達到操作標準化。結果 實施品管圈后，小兒靜脈留置針脫管發生率由9.7%降到6.0%。結論 品管圈活動在降低靜脈留置針脫管率中效果顯著，值得推廣。

品管圈；小兒；靜脈留置；脫管率

品管圈(quality control circle， QCC)就是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]，江西省上饒市人民醫院兒科于2013年7月成立“葵花籽”QCC小組，針對小兒好動、不合作、易哭鬧，時常出現敷貼潮濕和卷邊易脫管的這一現象，開展了以降低小兒靜脈留置針脫管發生率為課題的品管圈活動。經過6個月，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2014年1月在江西省上饒市人民醫院兒科住院的所有行留置針穿刺的患兒，共1815例，按對策實施前后分成2組，2組患兒的年齡，性別，病種無明顯差異。

1.2 材料 BD 24 G安全型留置針穿刺，3 M無菌透明敷貼，普通醫用紙膠布。對策實施前有時加用普通紙板固定；對策實施后根據患兒不同的穿刺部位和需求采用不同的固定方法，如用彈力網狀繃帶，自粘彈力繃帶，小兒輸液夾板，兒童透氣棉襪等加強固定。

2 活動步驟

2.1 成立QCC小組 品管圈成員采取自愿報名，共13人參與，其中主管護師3名，護師4名，護士6名，經投票選出圈長，圈長負責整個小組活動的策劃與組織，指導員參與督導工作，圈長設立微信群，在開第1次圈會前在微信上通知圈員，預選想好圈名，與開會當天各抒己見，發表自己圈名與圈徽的涵義，經全體現場投票，決定本次活動圈名——葵花籽圈，圈徽設計為向日葵造型，花中間是寶寶燦爛的笑臉，寓意是寶寶在呵護下健康成長。此外，利用下班時間在科會議室進行QCC相關知識培訓。

2.2 主題選定 召開圈會，圈員們結合實際工作所存在的問題，分析篩選出5個主題，依據護士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個評價項目，采用“5.3.1”評分法，匯總出分數最高為本次活動的主題——降低小兒靜脈留置針脫管發生率。選題的理由是：保護血管，減輕患兒痛苦，降低住院費用，減輕護士工作量，提高病人及家屬的滿意度[2]。

2.3 制定降低小兒靜脈留置針脫管發生率的品管圈計劃預計各步驟所需的時間，決定活動日程及工作分配，運用六何（5 W 1H）分析制定，并制成甘特圖，每1～2周開圈會1次，圈員出勤率達到98%。

2.4 現狀把握及要因分析 圈員調查2013年7月1日～8月25日影響留置針脫管的因素，圈長自制調查表格，指定8名圈員每人每天每班登記各類項目的發生次數，連續觀察留置針總例數為900例，查檢脫管總例數為87例。見表1。

根據世界著名的質量管理專家約瑟夫朱蘭博士的二八原則[3]，即80%問題是由20%原因造成的，根據查檢數據統計，明確因看護不當，患兒自行抓脫；置管部位活動過多，引起脫管；患兒哭鬧不安，分泌大量油脂汗液，加上毛發未剃干凈，敷貼松弛引起脫管這三項為整改重點[4]，了解現狀后圈員們共同參與，頭腦風暴，采用魚骨圖，從人、物、方法三方面進行要因分析，在對存在的問題進行分析。見圖1。

表1 品管圈活動前靜脈留置針脫管查檢匯總(n=87)

圖1 小兒靜脈留置針脫管發生率高問題解析魚骨圖

2.5 目標設定 根據現場調查結果，結合圈員能力，圈員能力是圈員對留置針置管熟練程度，固定方法，及責任心，后期的維護等各方面進行自我評估，采用“5.3.1”評分方法，5分為100%，測出平均分為3.5分，即圈能力為70%，改善重點是需要改善的特性的累計百分比，通過品管方法的目標值設定公式，對每月靜脈留置針脫管發生率進行目標值設定。目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力），小兒靜脈留置針脫管率目標值=9.7%-（9.7%×80.45%×70%）=4.2%

2.6 對策與實施

2.6.1 因看護不當，自行抓脫留置針的問題點制定對策實施。（1）完善宣教材料，對患兒家屬及患兒加強避免留置針抓脫知識宣教；（2）護士進行留置針穿刺后維護方法培訓：肝素帽應妥善固定在皮膚上，頭部留置針常規固定后外加彈力網狀繃帶強固定，新生兒睡暖箱患兒雙手可戴綿質寶寶手套，躁動的患兒必要時可適當約束肢體預防抓脫等；（3）加強巡視，尤其是夜間，家長入睡，看護意思弱，夜班護士要多巡視，發現問題及時解決；（4）利用交接班時間及接觸患兒的時間檢查留置針及彈力網狀繃帶帽固定的情況。

2.6.2 因置管部位選擇不但，關節處活動過多，引起脫管問題點制定對策實施。（1）合理評估，選擇粗、直，避開關節和靜脈瓣，血流豐富的血管；（2）對全科護士進行留置針固定方法培訓，對低年資護士進行1對1指導；（3）巧用各種改良固定方法；留置針常規固定后用自粘彈力繃帶外繞1.5圈加強固定，自粘彈力繃帶能有效貼緊置管部位的皮膚，避免因活動使3 M無菌透明敷貼和皮膚之間產生空隙而發生脫管，小兒輸液夾板用于四肢的固定，夾板的固定長度應距離穿刺點3～6 cm，兒童棉襪反套固定腳部留置針，既可避免雙腳磨蹭引起留置針脫管又可起到保暖作用，安全舒適；（4）宣教日常維護知識：保持穿刺部位清潔干燥，留置針在下肢時，避免過久站立或爬行，穿脫衣褲時，先穿留置針側肢體，先脫無留置針側的肢體，留置針留置肢體不下水，留置針上方衣著不可過緊等[5]。

2.6.3 因患兒哭鬧，頭部大量分泌油脂汗液加上備皮不干凈，敷貼失去粘性松弛引起留置針脫管問題點制定的對策實施。（1）加強巡視：貼膜出現卷邊、松脫、污染、濕潤等應及時更換，妥善固定；（2）掌握正確更換敷貼方法及固定方法；（3）加強宣教，患兒哭鬧不安時，教會家屬轉移患兒注意力的方法，并告知家屬患兒出汗時要及時擦干汗液，夏季天氣炎熱，適當調低空調溫度等；（4）頭部備皮要足夠，告知家屬，剃除毛發，可有效固定留置針，還可以減輕拔針時帶來的痛苦[6]。

2.7 品管圈成果確認

2.7.1 有形成果 有形成果是指與患者直接的相關成果，體現在改善前、改善后的數據比較。見表2。活動前后留置針脫管例數比較，實施品管圈后，留置針脫管率從9.7%降至6.0%，此次活動效果顯著，可從品管圈活動前后柏拉圖對比顯示結果。見圖2，圖3。

表2 品管圈活動前、后留置針脫管情況

圖2 改善前柏拉圖

圖3 改善后柏拉圖

2.7.2 無形成果 用自制評分表對每位圈員解決問題能力、工作責任心、溝通能力、自信心、品管手法等8項內容進行評分，每項分值0～5分，統計8項內容總分，計算出平均分并與改善前進行比較，無形成果顯著。見圖4。

圖4 圈員綜合能力增長雷達圖

3 討論

3.1 實施品管圈活動，有效降低了小兒靜脈留置針脫管的發生率 QCC活動以患者為中心的質量管理理念，要求護理工作更有序化、標準化，用科學的方法在工作中主動發現問題，解決問題，提高護理質量，減少了護理安全隱患[7]，小兒靜脈留置針可降低因反復穿刺造成的痛苦與恐懼，有利于保護血管，有利于定時給藥和搶救治療，目前在臨床上廣泛使用，針對小兒靜脈留置針易脫管的現象[8]，品管圈活動小組采用科學的分析方法，找出最主要原因，并認真實施和改進，通過效果確認、評價，結果顯示留置針脫管率由9.7%降到6.0%，雖然本次活動已取得一定的成效，但離預計目標還有一定的距離，仍需圈員不懈努力、持續改進。

3.2 實施品管圈活動，提高了患者的滿意度 隨著社會的進步和醫學模式的轉變，患者的實際需求在不斷提高，兒科護理工作的特殊性需要建立良好的護患關系[9]，實施品管圈后，全員進行理論技能培訓，置管前認真評估患兒血管并正確選擇置管位置，巧用各種方法加強固定，降低了留置脫管的發生率，減輕了患兒痛苦，也降低了患者的住院費用，同時，護理人員積極主動與患兒及家屬溝通[10]，耐心宣教留置針相關知識，對病人家屬提出的問題及存在的問題，運用品管圈活動采取了改進措施，達到有效效果，消除了家屬的顧慮，滿足了病人的需求，取得了患者家屬的信任，從而提高患者的滿意度。

3.3 品管圈活動提高了護理隊伍的整體素質，提升了護理人員解決問題的能力 品管圈活動使護理管理實現了由以物為中心的傳統管理向以人為中心的現代管理轉變[11]，護士的工作由被動轉為主動，激發了護理人員參與管理的意識，充分調動了圈員質量管理的積極性。品管圈實施前，圈員們每天機械地完成本班工作，不積極主動發現身邊存在的問題，實施品管圈后，圈員們以“圈”為榮[12]，認真觀察思考引起留置針脫管的原因，并進行現場調查，收集資料，針對不同的問題進行了不斷的自查、自糾和自我完善，例如在使用自粘彈力繃帶外固定時，我們利用7 cm寬的繃帶固定頭部留置針[13]，實施一周發現，7 cm寬度與小兒皮膚面積接觸大，易引起皮膚摩擦發紅，而且易脫落[14]，圈員們針對這一原因進行不斷改良實施，結果得出結論：3.5 cm～4.0 cm寬彈力繃帶，利于頭部留置針固定，6.5 cm寬彈力繃帶，利于四肢固定，這一措施取得了良好的效果[15]，真正達到了想做，要做，會做的目的，此外，工作之余，圈員們學會自制ppt技能，Qcc七大手法[16]，自身價值得到了體現，增加了自信，圈會上，圈員們在輕松愉悅的氛圍下暢所欲言，表達自己的看法、想法，主動去分析問題，針對問題出謀劃策，相互學習，充分發揮了圈員的積極性，主動性，創造性和團結性，提高了護理隊伍的整體素質及解決問題的能力。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.062

江西 334000 江西省上饒市人民醫院兒科 （鄧慧芳 呂小英李春華）