微創穿刺聯合側腦室外引流對高齡高血壓性小腦出血合并腦積水的臨床觀察

莫士田 黃志寧 范學政

微創穿刺聯合側腦室外引流對高齡高血壓性小腦出血合并腦積水的臨床觀察

莫士田 黃志寧 范學政

目的 探討微創穿刺聯合側腦室外引流術用于治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水的臨床效果。方法 選取高齡高血壓性小腦大量出血伴急性梗阻性腦積水患者62例，隨機均分成聯合組和對照組(n=31)。聯合組給予YL-1型微創針穿刺小腦血腫聯合雙側腦室外引流術，對照組僅單純給予雙側腦室外引流術，對2組療效、小腦血腫和腦室積血清除時間、并發癥及死亡情況進行觀察。結果 聯合組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時間為（8.4±2.1）d，對照組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時間為（15.3±2.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組臨床有效率70.9%，明顯高于對照組的32.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組死亡率和并發交通性腦積水率低于對照組，但差異無統計學意義。結論 采用微創穿刺聯合側腦室外引流術治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水，可明顯縮短小腦血腫和腦室積血清除時間，降低腦疝發生、術后交通性腦積水發病率和死亡率，顯著改善患者的預后。

YL-1型微創針穿刺；側腦室外引流術；高血壓性小腦大量出血；急性梗阻性腦積水

梗阻性腦積水是腦外科常見的疾病之一，其發病原因一般是由于病理性或外傷性因素造成腦脊液循環出現障礙，循環通路在第四腦室明顯受阻，致使腦脊液流入小腦延髓池所引起的病理現象[1]。其臨床主要表現為腦脊液在腦室大量積聚，導致腦室體積明顯擴大，顱內壓增高，繼發性腦實質萎縮甚至引發腦疝，嚴重影響著患者的日常生活質量，嚴重者可造成患者死亡[2]；而小腦大量出血本身就可直接引起腦疝，導致死亡；兩者同時出現，病情疊加，治療棘手，預后不良。臨床治療中，及時清除小腦血腫和疏通腦室梗阻，改善腦微循環和腦脊液循環狀態，是成功治愈小腦大量血腫伴急性梗阻性腦積水的關鍵[3]。本研究對小腦大量出血并急性梗阻性腦積水患者微創穿刺聯合側腦室外引流術的臨床療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月廣西壯族自治區上思縣人民醫院收治的高血壓性小腦大量出血伴急性梗阻性腦積水的高齡患者62例，其中男34例，女28例；年齡60～78歲，平均年齡（66.5±6.7）歲。隨機均分為聯合組和對照組（n=31）。患者均有明確的高血壓病史，入院血壓均高，均進行頭顱CT檢查，結果顯示患者小腦血腫量大于10mL，三、四腦室被積血堵塞梗阻，幕上腦室均有明顯擴大。采用格拉斯哥評分對患者術前意識狀態進行評估，其中輕度（13～15分）6例，中度（9～12分）48例，重度（3～8分）8例。2組患者性別、年齡、意識狀態比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料的比較(n)

1.2 治療方法 所有患者入院后經頭顱CT檢查腦室積血和梗阻性腦積水情況，立即取4～5mm硅膠管于雙側腦室額角進行穿刺外引流，并每次向腦室注入2000U尿激酶，夾管每隔2h開放1次，持續引流6h。開始可酌情采取低位引流以保證引流通暢，隨后將引流管調整至腦室平面以上15cm左右，若開始引流通暢則可直接抬高引流管引流，控制腦脊液引流量150～200mL/d。聯合組患者在腦室外引流的同時選合適長度的YL-1型微創針穿刺小腦血腫，并每次向血腫內注入2～3萬單位尿激酶，夾管4h后開放引流8h，2次/d。對照組患者僅給予雙側腦室額角進行穿刺引流，向腦室注入尿激酶溶解血腫及血塊。所有患者均轉入重癥監護室進行治療，給予抗生素、脫水劑、胃黏膜及腦保護劑等常規性治療。患者術后第1、3、7天進行頭顱CT檢查，根據小腦血腫和腦室積血清除情況、梗阻性腦積水緩解情況、腦脊液外觀和夾管耐受實驗等情況，決定拔出微創針和引流管的時間。術后1、3、6個月的進行頭顱CT檢查，觀察患者腦室積血清除情況、梗阻性腦積水情況及交通性腦積水的發生情況。

1.3 療效評價標準 根據患者術后的日常生活能力對臨床療效進行評價，基本治愈患者恢復正常的生活和工作能力；顯著進步患者能夠生活自理，且恢復部分工作能力；進步患者存在活動能力障礙，僅能恢復簡單活動能力；無效患者臥床，長期需要專人護理。總有效率=基本治愈率+顯著進步率。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS18.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“x±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者小腦血腫和腦室內積血清除時間比較 聯合組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時間為（8.4±2.1）d，對照組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時間為（15.3±2.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者小腦血腫和腦室內積血清除時間比較(±s,d)

表2 2組患者小腦血腫和腦室內積血清除時間比較(±s,d)

注：與對照組比較，t=4.684，aP＜0.05

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2.2 2組患者臨床療效情況比較 聯合組患者治療總有效率70.9%，對照組患者治療總有效率為32.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者臨床療效情況比較[n(%)]

2.3 2組術后死亡及并發癥情況比較 聯合組術后死亡率和并發交通性腦積水率低于對照組，差異無統計學意義。見表4。

表4 2組患者的術后死亡及并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

高血壓性小腦大量出血伴急性梗阻性腦積水是腦外科常見的疾病，臨床治療關鍵是及時清除后顱窩血腫占位、解除腦脊液循環梗阻和清除腦室內積血，若治療不及時可導致腦組織嚴重損害和腦疝，威脅著患者的生命[4]。其致病原因是腦室積血并發急性梗阻性腦積水導致腦脊液循環出現障礙，迫使腦脊液流入小腦延髓池引起小腦出血[5]。腦室因充血而急性擴張，從而引發顱內壓增高，導致第四腦室出現積血和擴大，使得腦干等重要重要腦組織受到損傷[6]。另外，積血分解產生的有害物質也會對腦干及下丘腦等結構產生刺激和損害，進而引起中樞神經系統損害[7]。小腦大量出血可直接引起腦疝。因此，對于小腦出血并急性梗阻性腦積水患者，早期診斷并及時采取對腦組織損傷較小的有效治療措施避免顱內壓的升高，清除腦室及小腦血腫，解除梗阻性腦積水，消除對腦組織的壓迫性損害，是治療小腦出血并急性梗阻性腦積水的關鍵[8]。有關臨床研究認為[9]，雖然側腦室引流可以降低顱腦內壓，但卻不能有效的溶解血塊，積聚于腦室中的血塊經過分解產生的炎性物質等有害物質便會造成繼發性腦損害，所以在手術進行側腦室引流的同時，還需要給予尿激酶灌洗腦室，加快血塊的溶解，以利于徹底清除腦室積血。因此，腦室積血早期進行腦室引流對保護腦組織功能具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，聯合組術后死亡率和并發交通性腦積水率低于對照組。聯合組患者術后進行頭顱CT復查顯示小腦血腫和腦室內積血清除較為徹底，臨床癥狀改善迅速，術后并發癥的發生率較低。腦室內血塊的迅速清除，避免腦室引流管的長期留置，可明顯減少顱內感染的機會。此外，微創穿刺聯合側腦室外引流可盡量排凈血性腦脊液，進一步消除紅細胞釋放的血管活性物質和蛛網膜下腔內紅細胞破壞物的顆粒沉積，對遲發性腦血管痙攣和腦脊液吸收障礙具有顯著的預防作用[10-12]。高齡患者手術耐受性差，YL-1型微創針具有操作簡便和創傷小的特點。可見，微創穿刺聯合側腦室外引流術是一種治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水的有效方法[13]。

綜上所述，采用微創穿刺聯合側腦室外引流術治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水，可明顯縮短小腦血腫和腦室積血清除時間，避免腦疝的發生，降低術后交通性腦積水發病率和死亡率，顯著改善患者的預后，是一種治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水安全、有效、簡便的治療方法。

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Objective To investigate the efficacy of minimally invasive combined lateral external drainage on treatment 31 cases elderly patients with hypertensive cerebellar heavy bleeding with acute obstructive hydrocephalus. Methods 62 cases of hypertensive cerebellar heavy bleeding with acute obstructive hydrocephalus patients were selected and randomly divided into two groups,31 cases in each group. Combined group was given YL-1 type minimally invasive needle combined lateral external drainage,and control group was given lateral external drainage. The efficacy,cerebellar hematoma and intraventricular hemorrhage clearing time， complication， and death situation of two groups were observed. Results Cerebellar hematoma and intraventricular hemorrhage clearing time of combined group was (8.4 ± 2.1) d,which was significantly lower than control group (15.3 ± 2.5) d,the difference was statistically significant (P＜0.05); the clinical efficiency of combined group was 72.9%,which was significantly higher than control group 32.2%,the difference was statistically significant (P＜0.05); mortality rate and concurrent communicating hydrocephalus rate of combined group were lower than control group,but the difference was not statistically significant . Conclusion Minimally invasive combined lateral external drainage can effectively treat elderly patients with hypertensive cerebellar heavy bleeding with acute obstructive hydrocephalus,can significantly shorten the cerebellar hematoma clearance time,reduce hernia,communicating hydrocephalus,and morbidity rate,and significant improve the prognosis.

YL-1 type minimally invasive needle; Lateral external drainage; Hypertensive cerebellar heavy bleeding; Acute obstructive hydrocephalus

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.001

廣西壯族自治區衛生廳課題 （Z2013245），廣西中醫藥管理局中醫藥專項課題（GZPT13-19）

廣西 535500 廣西壯族自治區上思縣人民醫院神經外科 （莫士田 黃志寧） 530011 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院神經外科 （范學政）