術中膽道造影在膽道手術中的應用價值

裴成林

術中膽道造影在膽道手術中的應用價值

裴成林

目的 探究并評定在膽道手術中應用膽道造影的臨床價值。方法 收集292例膽道結石患者資料，觀察經膽道造影后的臨床效果。結果未進行術中膽道造影組共152例，有結石殘余者8例，占5.26%，因殘余結石和膽管損傷需要進行二次手術或其他方法取石12例，占7.90%。行術中膽道造影組140例，無殘余結石、膽道損傷等問題。結論 術中膽道造影在臨床上可以減少術后結石殘余和降低再手術率，有極高的應用價值。

膽道造影；膽道結石；膽道手術；臨床應用

術中膽道造影的應用價值方面，有報道說明10%～20%有膽囊結石或是有膽總管結石。然而，手術中又有一部分患者未被確診為膽總管結石。常規的檢測方式，如B超對膽總管結石的診斷準確率并不精確。針對有膽總管相對探查指征的膽道結石患者，在術中作常規的膽道造影，清晰顯示膽道異常并發現膽道結石是十分方便高效的方法。因其簡便易行，安全度高，效果精確等特點，臨床上對膽道結石患者優先考慮行膽道造影，但在選擇性應用還是進行常規應用，存在分歧。歐美學者大都偏向于實施常規膽道造影，但對于不同的病患情況，可具體確定方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集長沙市東風醫院2009年1月～2012年6月患有膽道結石患者152例，其中男66例，女86例，年齡24～72歲，病程3～14年，均未行術中膽道造影。收集2009年1月～2012年6月共行肝外膽道手術140例，其中男58例，女82例，年齡25～74歲,病程2～14年。均行術中膽道造影，有殘余結石5例，但在術中及時取出。未傷及任何膽管，無殘余結石不需要進行再手術。

1.2 一般方法 膽道造影方法：將76%的泛影葡胺按照體積比為1∶1的比例用生理鹽水稀釋后備用。膽道造影前行碘過敏試驗。（1）膽囊管殘端插管造影65例，對肝內膽管和膽總管結石診斷可疑者，切除膽囊后，在膽囊管末端插入細硅膠管，外接一次性靜脈輸液針，剪去針頭，將導管修剪為斜面，以便置入。用注射器抽取適宜濃度的泛影葡胺50mL，因濃度偏高會干擾檢測密度較低或小的結石，最好是選用30%濃度的，注入造影劑時為避免產生假性結石負影，盡量排空注射器以及導管內氣體；（2）T管造影28例，造影方法是：先切除膽囊，切開膽總管取石后，放置T管注射造影劑；（3）膽總管穿刺造影22例,在膽囊管變異情況下，可采用針頭穿刺膽總管,抽得膽汁注入造影劑的方法；（4）逆行插管造影25例，在注入造影劑前要先切開十二指腸前壁,從十二指腸乳頭部分插入細管造影。

2 結果

未經膽道造影的一組，共152例，有結石殘余者8例，占5.26%，因殘余結石和膽管損傷進行二次手術或其他方法取石12例，占7.90%。行術中膽道造影手術，140例，術中膽道造影發現陽性結石75例，其中膽總管結石45例，左肝管結石12例，右肝管結石36例。經膽囊管殘端造影的65例，對膽總管內結石呈陽性的32例，做膽總管探查。行T管造影28例中，切開膽總管探查取出結石并進行T管引流術；其余33例造影呈陰性患者切除膽囊。術中發現殘余結石2例，均及時取出結石。出現2例膽管損傷，但及時進行修補后，無殘余結石和再手術病例。所有患者均完全康復出院，無病例死亡。見表1。

表1 治療效果分析表[n(%)]

3 討論

3.1 膽道造影的臨床應用特點

3.1.1 術中膽道造影降低結石殘余發生率 據報道，臨床上的900例肝外膽道手術中，發現肝外膽道殘余結石56例。不能及時發現膽道結石殘余，勢必要進行二次手術。術中膽道造影可快速清晰的顯示膽道殘余結石，在一次手術中便可及時徹底的去除結石，避免進行二次手術。在切除膽囊手術中，常因為膽總管結石小，B超無法精確的檢查出膽總管結石，加之手術中操作等因素，導致膽囊結石掉入膽總管，在不能及時發現的情況下，很容易誤診為單純膽囊結石而不會診斷為膽總管結石，而經過膽囊管造影可精確地做出診斷結果。術中造影可大大降低膽道結石殘留率，還可避免不必要的膽總管探查，對身體造成的傷害，在縮短患者住院時間的同時，既經濟有高效[1]。

3.1.2 膽道造影可避免膽道損傷 一般而言，膽管損傷的發生概率在0.2%～0.8%之間。膽道有損傷，修復起來就比較麻煩。通常都是經過手術進行修復，但效果不盡人意。對于萎縮性或壞疽性膽囊炎患者膽囊的解剖引起的膽道損傷，可選擇在手術中經膽囊管造影后再進行手術。對于手術中存在有膽道損傷的問題，可通過膽道造影明確指示出來，在同次手術中及時處理妥當，就可以避免一系列的后續問題。例如，通過膽道造影能全面了解膽道系統，避免膽道損傷，對于膽道解剖結構異常的病例，例如Mirizzi綜合癥，可及時發現并診治[2]。

3.1.3 避免其他病變發生 膽總管切開取石術后，術中常規行T管造影。除了可避免微小結石殘留造成的膽道損傷外，因在膽總管切開去石后，可以發現除結石以外的膽管病變，常見的像腫瘤等。雖然有術前的檢查，但由于結石的影響，很難發現潛在的膽道腫瘤，經膽道造影，便可以診斷。這個時期發現的腫瘤在臨床上都能有效遏制，可經行手術切除，預后良好[3]。

3.2 術中經膽囊管造影指征 膽道結石患者行術中造影雖然簡便效果良好，且在歐美學者中大受歡迎，但在實際臨床應用上，應根據具體情況選擇性進行術中膽道造影。綜合目前國內外學者的觀點，可大致認為膽總管探查指征為：（1）經B超檢查后，懷疑有膽管結石；（2）膽總管擴張明顯；（3）術前有胰腺炎病史、黃疸或術前無黃疸,但近期內有典型腹痛、發熱及黃疸史；（4）直接造影檢查顯示膽道病變；（5）膽道系統解剖異常，特別是Mirizzi綜合征；（6）膽總管壁壞死穿孔；（7）膽總管內有蛔蟲或結石；（8）膽總管穿刺吸得膽汁呈血性、膿狀,含有色素性結石或吸不到膽汁。一般采取開腹膽囊切除術,去除結石后，做T管膽管造影，可減免不必要的探查[4]。

3.3 術中膽道造影注意幾點 有針對性的對病患選擇術中膽道造影，才能達到最佳治療效果，提高診斷的準確確率。根據以往經驗顯示，在進行膽道造影時應注意：（1）選擇適宜的造影劑濃度，最佳濃度為30%左右，過高的濃度會覆蓋膽管內小結石形成的影像，造成假像，過低結石影像顯示模糊。（2）注意注入造影劑時的速度，太快，膽道壓力驟增，有可能導致膽汁逆流。若速度太慢，大量造影劑進入腸道，膽道顯影模糊不清。（3）要在回抽膽汁，排盡空氣后才能注射造影劑，避免假陽性結石的出現，同時要控制好推注壓力，以免逆行感染。（4）置管適宜，一般在距離結扎處1cm處，否則易使造影劑外溢或造成顯影不佳，干擾觀測結果。

[1] 王顯亞，李曉泉．膽囊切除術中膽總管探查陰性25例分析[J]．蚌埠醫學院學報，2010，32(5)：58l-582．

[2] 孫文郁,郭大偉,姜洪磊,等.選擇術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國綜合臨床,2012，28(7)：763-765.

[3] 唐曉勇，王東紅，朱曉銘．術中膽道造影151例應用體會[J]中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(3)：287-288.

[4] 向海山，秦濤，付小蘭．腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床應用[J]．中國當代醫藥，2010，17(7)：39-40．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.044

湖南 410003 長沙市東風醫院 （裴成林）