腹腔鏡早期探查在鈍性腹部外傷患者中的應用效果

周文明 楊萍

腹腔鏡早期探查在鈍性腹部外傷患者中的應用效果

周文明 楊萍

目的 研究腹腔鏡早期探查在鈍性腹部外傷患者中的應用效果及對hs-CRP等應激指標的影響。方法 回顧性分析鈍性腹部外傷患者89例，隨機分成2組，試驗組（n=47）行腹腔鏡探查術，對照組（n=42）行剖腹探查術。比較2組手術時間、排氣時間、住院時間、術后并發癥發生率及死亡率。結果 2組hs-CRP等應激指標均較術前明顯提高（P＜0.05）。與對照組相比，試驗組hs-CRP等應激指標均明顯改善，平均手術時間、排氣時間及住院時間均明顯縮短，術后切口感染率、內出血率、鎮痛藥使用率及死亡率均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡技術是積極、微創、安全的診治方法，能有效改善患者hs-CRP等應激指標，縮短治療時間，間接減少治療費用，減輕患者家庭負擔，加快其恢復健康步伐，值得推廣應用。

腹腔鏡；鈍性；腹部外傷

鈍性腹部外傷通常伴有內臟的損傷，需要反復檢查，及時處理[1]。但傳統剖腹手術操作較為復雜，多數病變隱蔽較強而難以發現，不能滿足臨床需要。近年來，腹腔鏡憑借其損傷小、確診率高的特點越來越多的應用于臨床診斷治療鈍性腹部外傷[2]。本研究為進一步探索診斷和治療鈍性腹部外傷的較優良的方法，對89例診斷不明但具有手術指征的鈍性腹部外傷患者隨機進行了腹腔鏡探查術或剖腹探查術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選取2010年3月～2014年10月萍鄉市第二人民醫院收治的鈍性腹部外傷患者89例，其中男47例，女42例。多數入院患者有腹痛與腹膜刺激征進行加重，腸鳴音明顯減弱。CT檢查腹腔積液79例，腸壁增厚16例，局部血塊11例。少數出現紅細胞進行性下降以及白細胞上升，血壓不穩定。常規查立位腹平片可見膈下游離氣體63例。腹部損傷類型：肝破裂17例，脾出血破裂35例（其中2例合并左腎破裂，6例合并小腸破裂），結腸破裂10例，胃破裂10例，腸系膜血管破裂17例。經過8h常規治療無效，血壓脈搏波動大，或出現劇烈腹痛合并出血引起失血性休克等其他全身體征不穩的狀況。在患者知情的前提下將患者隨機分為試驗組和對照組進行手術，其中試驗組（n=47），男25例，女22例，年齡（43.5±9.8）歲，其中肝破裂10例，脾出血破裂18例（其中1例合并左腎破裂，4例合并小腸破裂），結腸破裂6例，胃破裂5例，腸系膜血管剖裂8例。對照組（n=42），男22例，女20例，年齡（47.2±6.6）歲，其中肝破裂7例，脾出血破裂17例（其中1例合并左腎破裂，2例合并小腸破裂），結腸破裂4例，胃破裂5例，腸系膜血管剖裂9例。2組患者一般資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 試驗組：對所有患者行氣管插管全身麻醉，在麻醉狀態下，在臍下建立人工氣腹，常規行1cm切口，1.33KPa視為標準氣腹，通過腹腔鏡按照從上而下的順時針方向對腹腔進行探查，吸出腹腔鏡內的積血和積液，用溫鹽水徹底沖洗腹腔致清潔，對高齡、營養狀況差、腹腔污染重的患者放置腹腔引流管，然后確定病變部位，選擇操作孔位置。在腹腔鏡指導下對于脾出血者進行電凝止血，脾破裂者行脾切除手術；對肝破裂者行電凝止血或填塞止血；腸系膜出血者行縫合手術。其他部位的損傷均在腹腔鏡幫助下進行止血和修復[3]。

對照組：對所有患者全身麻醉。選擇上腹部腹正中垂直切口，抽出腹腔積液，做與試驗組相同的清潔處理后行腹腔探查。探查完畢，對同時有實質臟器和空腔臟器損傷者應先處理實質性臟器損傷，再修補空腔臟器，對于手術視野顯露不佳的修補術，應根據手術的要求延長手術切口，充分顯露臟器，對損傷臟器進行修復或切除。手術完成后關腹縫合[4]。

手術完成后對2組手術療效及應激性損傷程度進行評價比較。

1.3 觀察指標 比較2組患者的手術時間、術后恢復時間、術后住院時間、并發癥、鎮痛藥使用率、死亡率。比較2組患者手術前后的血清超敏C反應蛋白、皮質醇及腎上腺素水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件分析本研究數據，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、排氣時間及切口感染率等比較 與對照組相比，試驗組平均手術時間、排氣時間及住院時間均明顯縮短（P＜0.05），術后切口感染率、內出血率、鎮痛藥使用率及死亡率均明顯降低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術時間、排氣時間、住院時間、切口感染率、內出血率、鎮痛藥使用率，死亡率的比較

2.2 2組超敏C反應蛋白（hs-CRP）、皮質醇及腎上腺素水平的比較 與術前相比，2組hs-CRP等應激指標均明顯提高（P＜0.05）。與對照組相比，試驗組hs-CRP等應激指標均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術前術后hs-CRP、皮質醇、腎上腺素水平的比較(x±s)

3 討論

腹部閉合性創傷是較開放性創傷診斷相對困難的臨床疾病，其多由外界應力引起，該病的治療時機是影響預后的重要因素，尤其對于本有臟器損傷的患者，應盡早診斷及時治療[5-6]。本文研究結果顯示，2組hs-CRP等應激指標均較術前明顯優化（P＜0.05），與對照組相比，試驗組平均手術時間、排氣時間及住院時間均明顯縮短（P＜0.05），術后切口感染率、內出血率、鎮痛藥使用率及死亡率均明顯降低，hs-CRP等應激指標均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術較剖腹探查的患者術后恢復更快，主要表現為住院時間和術后恢復時間的縮短；手術創傷對機體造成的應激性損傷相對更小，主要表現為血清hs-CRP、皮質醇及腎上腺素水平相對更低[7]。腹腔鏡探查術較傳統剖腹探查術在治療鈍性腹部外傷中具有優勢：（1）對癥狀不典型，術前無法判斷病變部位的患者避免了開腹手術中探查切口遠離病變部位，需延長手術切口的風險。相較于傳統剖腹探測術，腹腔鏡早期探測技術的檢出陽性率高，經手術驗證準確度與可靠性高，適用于對臨床癥狀進行快速準確的探查，避免盲目觀察所導致的病情延誤[8]。（2）腹腔鏡視野寬闊，通過比較小的創傷可以觀察到整個腹腔內的情況，避免了因錯誤選擇切口導致手術視野過小，需開大傷口等給患者造成的不必要創傷，對鄰近臟器的影響小，此外腹腔鏡探測術還能看到剖腹探測手術難以看見的深在與潛在位置[9]。（3）腹腔鏡手術的“無縫連接”實現真正的微創，進一步減少了開腹手術后盆腹腔不同程度的粘連。對機體產生的影響小，使術后疼痛減輕。（4）腹腔鏡疼痛輕，患者心理壓力小。（5）降低了術后切口感染、內出血等并發癥的發生率。（6）行腹腔鏡探測術后住院時間減少，節約社會資源[10]。

綜上所述，腹腔鏡早期探測在診斷治療鈍性腹部外傷的應用價值較傳統剖腹探測法高，更適宜于臨床應用。

[1] 段立紀,楊云江,徐財文.腹腔鏡探查術與剖腹探查術在外科急腹癥的臨床對比研[J].河北醫學,2012,18(4)：11-13.

[2] 蔡威,王輝,馬安保,等.腹腔鏡探查術與剖腹探查術在閉合性腹部外傷診治中的對比觀察[J].中國醫藥,201l,6(7)：827-828.

[3] 聶劍,黃文峰,淡定武,等.腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應用[J].中國社區醫師：醫學專業,201l,13(21)：166-167.

[4] 劉希超.腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應用價值[J].吉林醫學,2011,32(4)：732.

[5] 徐建,竇天偉,陳昕．腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應用[J].中國微創外科雜志,2011,9(9)：810-811.

[6] 王淑芳.腹部外傷急診剖腹探杏手術護體會[J].實用醫技雜志,2011,18(4)：436-437.

[7] 陳清衛.閉合性腹部外傷腹腔鏡探查治療的作用[J].河北醫藥,2010, 38(14)：78.

[8] 殷耀華,劉國生.閉合性腹部損傷剖腹探查探討[J].江西實用臨床學,2010,10(8)：22-23.

[9] 仲昭.腹部創傷早期搶救與剖腹探查的指征[J].社區醫學雜志,2009, 20(13)：11-12.

[10] 石海洲,丁文賢.腹腔鏡在腹部外傷中的應用[J].微創醫學,2010, 3(4)：120.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.035

江西 337000 萍鄉市第二人民醫院普外科 （周文明 楊萍）